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我们通常认为医疗的第一原则是救治，但其实医疗的第一原则并不是救治，而是不能产生伤害。任何一项技术或药物用于临床治疗，在产生临床效果的同时都可能会带来副作用或者伤害。因此，我们在看到再通治疗的疗效的同时也应该看到其危害。在第14届国际脑血管高峰论坛上，南京军区南京总医院神经内科徐格林教授就急性缺血性
再通治疗简介
急性
DAWN研究结果提示，在急性缺血性卒中发病后6～24小时内，临床神经功能缺损严重程度与
DEFUSE 3研究结果提示，在发病后6～16小时进行血管内治疗和内科管理，比单独的内科管理更能带来良好的功能结局。
在现有的相关大型研究中，脑梗死后继发出血的发生率如下：未再通治疗者任何出血的发生率为17.6%，现症状性
我们评价一个药物、技术或者治疗策略的获益和风险，通常采用NNT、NNH两个参数。NNT（number need to treat）即治疗多少例患者中让1名患者获益；NNH（number need to harm）即治疗多少例患者会给1名患者带来伤害。在缺血性卒中再通治疗评估中，获益是指避免死亡或残疾，伤害是指症状性颅内出血等并发症带来的残疾或死亡。
1. 时间窗内研究
2016年发表在Lancet杂志上的一篇Meta分析结果显示，文章纳入的五大研究NNT=5.0，即治疗5例患者可以使1例患者避免残疾和死亡；NNH=1000，即治疗1000例患者给1例患者带来伤害（症状性颅内出血）。五大研究均符合2015AHA/ASA血管内治疗指南推荐的满足条件的卒中患者在发病6小时内进行取栓的标准，说明在时间窗内再通治疗，出血风险比较低。
2. 延迟治疗时间窗研究
DEFUSE 3的治疗时间窗为6～16小时，NNT=3.6，NNH=48，即治疗48例患者给1例患者带来伤害。
DAWN的治疗时间窗为6～24小时，NNT=2.9，NNH=33，即治疗33例患者给1例患者带来伤害。
通过上述研究可知，随着时间延长，NNH明显减少，出血的风险增加。
脑梗死后继发出血的危害
治疗时不仅要考虑效益，还要考虑带来的伤害。那么继发性出血会带来那些伤害呢？
无论是出血性梗死还是脑实质血肿，其病理生理都包括两个方面：（1）血液中有害成分对组织的损伤，神经毒性作用；（2）占位效应。
出血性梗死、脑实质血肿、远隔部位血肿、
海德堡出血分类（HBC）可帮助医生评估急性脑梗死血管再通后出血。
表1 海德堡出血分类（HBC）
评价出血风险的关键是要把症状性出血和非症状性出血区分开。症状性颅内出血（缺血性卒中48小时内）的标准：
➤ 出血导致神经功能损害加重，N
➤ 出血导致新的神经功能损害，NIHSS某项增加2分或以上
➤ 出血导致气管插管、去骨瓣减压、脑室引流等有创治疗
国内脑梗死后继发出血风险研究
由南京总医院牵头的一项多中心研究评估了脑梗死后继发出血的风险。该研究严格按照时间窗内的筛选标准纳入患者，在我国14个省、市共纳入患者632例。其入组标准包括：急性脑梗死，前循环大血管，年龄≥18岁，mRS<2分，NIHSS>5分，6 h开始治疗。排除标准包括：
研究结果：
出血风险：介入治疗后，51%（319/632）的患者未出现ICH，16%（101/632）的患者出现症状性颅内出血（SICH），33%（212/632）出现无症状性颅内出血（aSICH）。
远期预后结局：SICH组的mRs 0-2分的比例低于非SICH患者；两组90天功能预后（mRS 0-6）有明显的差异（OR=1.45, 95%CI,1.10-1.81, P<0.001）。无症状性颅内出血组90天mRS 0-2分的比例高于无ICH组。
图1 症状性颅内出血对预后的影响
图2 无症状性颅内出血对预后的影响
通过对几大研究的比较发现，我国的症状性颅内出血发生率（15.5%）高于NASA研究（9.9%），但90天mRS 0-2分的预后率基本一致。
表2 不同研究中SICH的发生率
通过多因素分析发现，影响再通治疗后出血的危险因素包括：
➤ 反复取栓（>3次）
➤ 低ASPE
➤ 心源性栓塞
➤ 不良侧枝循环（侧枝循环ASITN/SIR<2）
➤ 治疗延迟（OTP>270 min）
➤ 中性粒细胞比率（>0.83）
小结
➤ 中国卒中患者颅内
➤ 中国卒中患者到院时间晚
➤ 中国卒中患者尝试取栓的次数多
➤ 中国卒中患者危险因素控制率低
➤ 中国卒中患者血管再通后出血风险高
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