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对于轻型卒中患者，到底该不该取栓，应该怎样处理？在第14届国际脑血管病高峰论坛上，来自重庆市神经病学临床研究中心、陆军军医大学第二附属医院神经内科的杨清武主任跟大家分享了一些自己在治疗过程中的体会，并带来“急性大血管闭塞轻型卒中血管内治疗的现状及思考”的精彩报告。

轻型卒中概述

1. 重视轻型卒中很有必要

轻型卒中通常被认为症状轻、恢复快、结局良好的一类疾病。采用积极再灌注治疗（静脉溶栓、血管再通）因风险高，常常被忽略。但轻型卒中在院复发率高，不积极治疗可致残或致死。

EXPRESS研究显示，对轻型卒中和TIA患者进行积极的早期治疗，有望使早期复发卒中风险降低80%。因此，提高临床医生与患者对轻型卒中的重视非常有必要，同时在临床上对选择潜在治疗获益的患者也非常重要。

2. 轻型卒中定义

轻型卒中的定义目前尚未统一，即使是高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南中也没有明确的定义。有学者提出NIHSS≤3（minor）或者NIHSS≤5（mild）或mRS≤3分，这是大家比较认可的。影像学评估对患者的临床预后具有重要意义。NIHSS 8分/10分可预测脑大血管闭塞，是急诊治疗比较关注的。但轻型卒中的具体定义尚无定论。

3. 病因构成（TOAST）

研究表明，28%轻型卒中（NIHSS≤5）患者的病因为大动脉粥样硬化，26%为心源性，6%为小血管闭塞，39%为其他或不明原因的。因此可知，我们还有26%+28%的患者需要进行筛选。

4. 轻型卒中（NIHSS≤5）预后

2012年发表在Stroke杂志上和2015年发表在J Stroke Cerebrovasc Dis杂志上的研究表明，约有1/3的轻型卒中（NIHSS≤5）患者90天的功能是不能独立的，致残率高达29%。2015年发表在JAMA Neurol的杂志的一项研究表明，22.4%的患者发生轻型卒中，出院后接近30%的患者难以返回家中/不能行走。

轻型卒中的治疗

1. 溶栓治疗

2015年发表在J Neurol Neursurgy Psychiatry杂志的一项研究中发现，轻型卒中（NIHSS≤5）合并大血管闭塞患者，溶栓治疗对比不溶栓治疗，拥有更高的3月良好预后，出血并发症未增加。说明溶栓治疗对于轻型卒中患者是安全和有效的。

2017年急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明指出：

➤ 对于轻型致残性急性缺血性卒中患者，建议发病3 h内静脉rt-PA治疗（Ⅰ，A）。

➤ 对于轻型非致残性急性缺血性卒中患者，发病3 h内可选择静脉rt-PA治疗（Ⅱb，C）。

2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐：

➤ 在症状出现3h内，症状轻且非致残的患者，可以考虑静脉阿替普酶，要权衡治疗风险和获益。需要更多研究以明确风险获益比（IIb,C-LD）。

➤ 对于在3-4.5小时治疗时间窗内的轻型卒中患者，予以静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。应当对治疗的风险和获益进行权衡。（IIb,B-NR；新增）

2. 时间窗内的血管内治疗

指南推荐对前循环大血管闭塞所致急性缺血性脑梗死（NIHSS≥6分）的患者进行动脉取栓标准治疗。然而很多研究包括MR-ClEAN等的入组标准是很轻的，有很多轻型卒中患者，提示大血管闭塞所致的轻型卒中也是可以从血管内治疗中获益的。

MR-ClEAN/EXTEND-IA入组标准

（1）支持血管内治疗的结论

2018发表在J Neurointerv Surg杂志上的一项研究表明，轻型卒中（NIHSS≤5）合并大血管闭塞患者取栓治疗不但可以改善患者出院时NIHSS评分，而且对于患者出院后独立能力和长期随访预后均有益处。

同样，2017年发表在该杂志上的另一项研究结果也显示，轻型卒中（NIHSS≤5）合并大血管闭塞患者取栓治疗能够改善患者短期临床表现，长期预后（3月mRS评分）同样高于单纯药物治疗（100% VS.77%，P=0.15）。

（2）不支持血管内治疗的结论

2014年发表在Cerebrovasc Dis杂志上的一项研究认为，血管内治疗相对溶栓治疗有更高的血管再通率。但是提高了颅内严重出血的风险，患者的3月临床功能结局未明显提高，因此不推荐常规开展血管内治疗。

不过该研究存在不足之处，血管闭塞部位包括了后循环大血管闭塞，血管内治疗含药物治疗和机械取栓等。这些不足之处可能是导致治疗出血性风险增高的原因。

2017年发表在Stroke杂志上的一项多中心队列研究，将轻型卒中（NIHSS<8）的患者分为两组，分别采用170紧急取栓+药物与单纯药物治疗，结果发现两组间3月致残率和功能独立性结局均没有差别，分组研究（年龄、入院NIHSS、是否溶栓、闭塞部位）均未发现取栓治疗优越性。

（3）轻型卒中取栓治疗有获益倾向

2016年Lancet杂志上发表的一项研究对5大临床试验进行荟萃分析发现，轻型卒中取栓治疗有获益倾向。但是目前轻型卒中合并大血管闭塞的血管内治疗缺乏大量的RCTs研究支持，对于这类疾病治疗的研究均为小样本、单中心、回顾性的研究。因此对于轻型卒中合并大血管闭塞的血管内治疗是获益还是增加出血风险，有待高质量的研究进一步证实。

（4）相关指南推荐

AHA/ASA急性缺血性卒中早期诊治指南（2015）推荐：

➤对于发病6小时内的轻型卒中合并大血管闭塞（ICA/M1），血管内治疗可能是合理的。

急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（2017）推荐：

➤对于NIHSS评分≥6分的前循环AIS+LVO患者行血管内治疗获益明确，<6分的患者行血管内治疗可能是合理的。

➤前循环AIS+LVO患者行血管内治疗的时间窗（发病至股骨动脉穿刺）为6 h，超时间窗的血管内治疗应行更全面的影像学评估。

3. 灌注影像指导下的超时间窗血管内治疗

对一些临床结局的分析也发现，对于大血管闭塞导致的轻型卒中患者，取栓治疗再通率很高，可获益，甚至是超时间窗患者。基于2018年的两大临床试验（DAWN研究和DEFUSE 3研究），2018年AHA/ASA新指南做出重大更新，将特定患者取栓时间窗延长至16/24小时。

DAWN研究旨在评价卒中发生后6-24小时内行血管内血栓切除术治疗的有效性和安全性。其筛选标准为神经功能缺损和梗死范围存在不匹配：

➤年龄≥80岁，NIHSS≥10分，梗死面积≤20 ml

➤年龄18-79岁，NIHSS≥10分，梗死面积≤30 ml

➤年龄18-79岁，NIHSS≥20分，梗死面积31-51 ml

DEFUSE 3研究旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。其筛选标准为影像检查存在梗死-灌注不匹配：

➤ 年龄18-90岁

➤ NIHSS≥6分

➤核心梗死区<70 mL

➤低灌注区/核心梗死区≥1.8

➤不匹配区域（缺血半暗带）>15ml

2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐：

➤ 对于特定的急性缺血性脑卒中患者，症状发作在6-16小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的标准，则推荐进行机械取栓术。（I,A；新增）

➤ 对于特定的急性缺血性脑卒中患者，症状发作在6-24小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的标准，则进行机械取栓术是合理的。（IIa,B-R；新增）

➤ 症状发作在6-24小时以内的前循环大血管闭塞患者，建议进行CT灌注、MRI DWI扫描或MRI灌注成像，以协助选择可以进行机械取栓术治疗的患者，但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研究的影像学和其他标准。（I,A；新增）

4. 轻型卒中患者选用血管内治疗的标准

基于上述众多研究可以得出，轻型卒中患者选用血管内治疗的标准包括以下几点：

➤年龄≥18

➤发病前mRS<2分

➤24小时内症状不稳定或快速进展轻型缺血性卒中患者，经血管影像学（CTA/MRA/DSA）检查证实前循环大血管闭塞（ICA、MCA-M1/M2、串联病变）

➤基线NIHSS评分<10分

➤患者起病4.5小时内按照指南给与静脉溶栓治疗

➤发病到穿刺超过6小时患者，经灌注影像（CTP/MRP）证实灌注不匹配，方可考虑采取动脉内取栓治疗

注：无RAPID软件：ASPECTS评分≥6分，并且不匹配定义梗死核心（相对脑血流量≤30%正常组织）+缺血半暗带（Tmax延迟≥6 s）

思考与方向

➤ 特定大血管闭塞轻型卒中患者血管内治疗可以获益

➤ 目前对轻型卒中的定义缺乏统一标准，造成结果差异

➤ 轻型卒中对事件结局和治疗的选取（溶栓或取栓）

➤ 轻型卒中超时间窗轻型卒中患者取栓治疗的选择及时机

➤ 缺乏中国大血管闭塞轻型卒中血管内治疗的多中心临床研究

最后，杨清武教授介绍了其团队的研究方向，其团队现已启动了轻型卒中合并急性大血管闭塞血管内治疗的多中心前瞻性队列研究，并开始准备实施评估轻型卒中合并急性大血管闭塞血管内治疗的安全性和有效性的多中心、随机、对照试验。

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