作者：黄渤 易昕 邱树卫

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2015年5大取栓RCT（MR CLEAN 、EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFT-PRIME、REVASCAT）横空出世，很快改写了各国指南，至今仍然为神经科医生们所津津乐道。从那以后，缺血性卒中血管内治疗技术的发展可谓如火如荼。

如今，对于急性前循环大血管闭塞的卒中患者，静脉溶栓联合血管内介入治疗的桥接方案早已成为首选^[1]，挽救了无数生命，一些学者又开始探索用直接取栓替代桥接治疗。直接取栓与静脉溶栓+取栓相比，孰优孰劣，应该如何选择，也成了最近一个比较热门的话题。

直接取栓的优势

直接取栓相比桥接治疗至少有4大优点：一是省去了静脉溶栓筛选、谈话知情和实施等步骤，有效缩短了再通时间；二是节省了静脉溶栓的费用，减轻了患者负担；三是禁忌证相对少，避开了静脉溶栓的各种限制；四是避免了rt-PA可能的药物不良反应。

正是因为有着这些优点，所以尽管已经有研究证明有溶栓禁忌的患者可以通过取栓获益^{[2, 3]}，一些研究者们仍然在尝试着对那些适合溶栓的患者也采用直接取栓。

目前的证据

那么，对于急性大血管闭塞的缺血性卒中患者，选择直接取栓与静脉溶栓+取栓的桥接方案相比，安全性和有效性如何呢？我们来看看最新的研究。

2016年HERMES协作组汇总了5大取栓RCT的结果，发现未接受静脉溶栓的患者和接受了静脉溶栓的患者，取栓治疗后，效果无显著差异，出血风险与死亡率等指标也相仿^[3]。2017年SWIFT和STAR研究的汇总分析同样显示，急性大血管闭塞的卒中患者取栓前静脉溶栓与不溶栓相比，并不增加出血风险与临床获益^[4]。

PRAGUE-16研究纳入了103例患者，发现取栓前是否先进行静脉溶栓并没有显著影响患者神经功能改善和出血发生率，并且直接取栓可以节约血运重建的时间^[5]。最新一项STROKE上的研究汇总了2项登记研究的数据，共360例患者，依然发现直接取栓与桥接相比，功能预后、死亡率、颅内出血均无显著差异，并且，颈内动脉闭塞组中直接取栓的患者死亡率明显降低^[6]。

国内刘新峰教授牵头的ACTUAL研究最近也公布了这部分结果，该研究收集了363例患者的资料，结果发现对于适合静脉溶栓的患者，直接取栓与桥接相比，功能预后、死亡率，症状性颅内出血率均无显著差异，并且无症状性颅内出血率更低^[7]。

以上研究虽然结果基本一致，均认为急性大血管闭塞卒中直接取栓与桥接相比，主要预后指标并无差异，但可惜证据质量有限，目前仍然缺乏前瞻性的随机对照试验来证实。

现实的问题

除了疗效与安全性外，其他现实因素也在困扰着医生们的选择。直接取栓建立在严格的患者筛选基础上，目前很多医院没有条件开展多模式影像学检查，还可能因为血管内介入准备时间长而延误治疗，因此也有很多医生认为联合静脉溶栓的桥接治疗更为合理。 

指南的推荐

关于直接取栓的问题，2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》指出：有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓（Ⅱ级推荐，c级证据）^[1]。

2017年《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》认为：依据现有的数据，直接取栓暂时还未能体现明显的疗效优势。因此不支持越过静脉溶栓步骤，对符合静脉溶栓标准的急性缺血性脑卒中患者直接进行血管内介入治疗^[8]。

2017年《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》同样认为：无静脉溶栓禁忌的急性大血管闭塞卒中患者，应采用桥接治疗，尚缺乏直接行血管内治疗的循证医学证据^[9]。

总结

总之，对于急性大血管闭塞的缺血性卒中患者，目前多数研究发现直接取栓与静脉溶栓+取栓的桥接治疗相比，功能预后与并发症等主要指标无明显差异，但尚缺乏前瞻性的随机对照研究证实，因此仍然存在争议。对这类患者，目前指南仍然仅推荐有静脉溶栓禁忌者可以选择直接取栓治疗。

但是，医学飞速发展，新的证据不断涌现，指南也将不断更新。关于直接取栓vs桥接治疗，究竟孰优孰劣，也许即将开展的DIRECT-MT研究与MR CLEAN No-IV等研究会带给我们最终的答案，让我们拭目以待。

参考文献：

[1] 中华医学会神经病学分会, 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南. 中华神经科杂志, 2015. 48(5): 第356-361页.

[2] Dorn, F., et al., Stent Retriever Thrombectomy in Patients Who Are Ineligible for Intravenous Thrombolysis: A Multicenter Retrospective Observational Study. AJNR Am J Neuroradiol, 2016. 37(2): p. 305-10.

[3] Goyal, M., et al., Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet, 2016. 387(10029): p. 1723-31.

[4] Coutinho, J.M., et al., Combined Intravenous Thrombolysis and Thrombectomy vs Thrombectomy Alone for Acute Ischemic Stroke: A Pooled Analysis of the SWIFT and STAR Studies. Jama Neurology, 2017. 74(3): p. 268.

[5] Widimsky, P., et al., Feasibility and safety of direct catheter-based thrombectomy in the treatment of  acute ischaemic stroke. Cooperation among cardiologists, neurologists and radiologists. Prospective registry PRAGUE-16. EuroIntervention, 2017. 13(1): p. 131-136.

[6] Bellwald, S., et al., Direct Mechanical Intervention Versus Bridging Therapy in Stroke Patients Eligible for Intravenous Thrombolysis: A Pooled Analysis of 2 Registries. Stroke, 2017: p. STROKEAHA.117.018459.

[7] Wang, H., et al., Direct endovascular treatment: an alternative for bridging therapy in anterior circulation large-vessel occlusion stroke. Eur J Neurol, 2017. 24(7): p. 935-943.

[8] 中华医学会神经病学分会, 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识. 中华神经科杂志, 2017. 50(3): 第172-177页.

[9] 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会, 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2017). 中华神经外科杂志, 2017. 33(9).

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