作者：黄渤 邱树卫 易昕

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要说神经科被误解、被滥用最多的诊断，“后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）”肯定是其中之一。

临床上很多医生遇到眩晕/头晕症状的患者，再加上CTA发现椎动脉狭窄，或者TCD发现椎动脉血流速度异常，甚至只是颈椎X线片上存在“椎间盘突出、骨质增生”等退行性变的表现，就诊断为“后循环缺血”，按脑血管病治疗。更有甚者，实在查不到头晕的病因，就扣之以“后循环缺血”的帽子。

这么做真的有道理吗？其实不然。 

后循环缺血究竟是什么？

“后循环缺血”其实源自从前的“椎-基底动脉供血不足”（vertebral-basilar insufficiency，VBI）”。而“椎-基底动脉供血不足”又是更早以前由前循环的“颈动脉供血不足”引申而来。后来随着研究深入，人们逐渐认识到，“颈动脉供血不足”只有TIA和梗死两种形式，于是“颈动脉供血不足”的概念就废止不用，仅使用TIA和梗死^[1]。

相应的，后循环的研究也在继续，随着认识加深，研究者发现后循环缺血的病因主要是动脉粥样硬化，主要机制是栓塞，而不是所谓的“椎动脉型颈椎病”，国际上“椎-基底动脉供血不足”逐渐被“后循环缺血”所取代。早在1990年，美国《脑血管病分类第三版》即已弃用VBI^[2]，重新修订的《中国脑血管疾病分类2015》也已不再使用VBI^[3]。

尽管临床上VBI已经偃旗息鼓，但“后循环缺血”却开始大行其道，似乎只是VBI换了个说法。其实，与前循环一样，“后循环缺血”也仅指后循环的TIA和脑梗死^[1]，并不存在一种非TIA又非梗死的“后循环缺血”。

后循环缺血不是眩晕/头晕的主要病因

眩晕/头晕是神经科常见的症状，但眩晕/头晕患者中由后循环缺血所致的比例并不高。研究发现，所有眩晕/头晕患者中，属于前庭中枢性的“脑干和小脑病变”仅占7%～12%，这里面又包括了脑梗死、脑出血、多发性硬化、肿瘤等病因^[4]。有学者统计真正由后循环缺血导致的眩晕仅占3%左右^[5]。不难看出，后循环脑梗死和TIA导致的眩晕，在所有眩晕患者中其实相当少见。

因此，2017年中国《眩晕诊治多学科专家共识》指出：“眩晕的常见病因并非VBI或被曲解的PCI。对于病因不明确的眩晕/头晕患者，应该加强病因诊断或随访，而不应该随意诊断为VBI或PCI。”^[6]

后循环缺血所致眩晕诊断应该更严格

上文提到，后循环脑梗死和TIA确实可以导致眩晕/头晕，但并非其常见病因。那么临床上面对眩晕/头晕的患者，如何判断是否是由PCI所导致呢？

首先，影像学检查仍然十分必要，MRI-DWI有助于发现脑干、小脑部位的急性梗死，MRA、CTA、TCD、DSA等血管检查可以发现明确的血管狭窄或者闭塞。

PCI所致的眩晕/头晕自有其特点，后循环TIA所致眩晕发作时间不应该超过24h。另外，由于后循环供血区功能细密复杂，大多数患者除眩晕/头晕的症状外，还合并中枢损害的其他表现，比如肢体无力、麻木、视觉障碍、共济失调、构音障碍等。

NEMC-PCR研究纳入了407例PCI患者，调查发现最常见的症状是头晕（47%）、单侧肢体无力（41%）、构音障碍（31%）、头痛（28%）、恶心或呕吐（27%）。最常见的体征是单侧肢体无力（38%）、共济失调步态（31%）、单侧肢体共济失调（30%）、构音障碍（28%）和眼球震颤（24%），而以单纯的眩晕/头晕为唯一症状的仅不足1%^[7]。

由此可见，单纯的眩晕/头晕很少是由后循环缺血所致^[6]。

小结

总之，“后循环缺血”仅仅指后循环脑梗死与TIA。后循环缺血确实可以导致眩晕/头晕，但在所有眩晕/头晕患者中占的比例相当低，并且往往伴有其他神经系统症状体征。对于临床上眩晕/头晕的患者，尤其是仅有单纯眩晕/头晕的患者，神经科医生应该更深入探究其病因，严格把握标准，而不能随便就诊断为后循环缺血，以免遗漏真正的病因。

参考文献：

[1] 中国后循环缺血专家共识组, 中国后循环缺血的专家共识. 中华内科杂志, 2006. 45（9）: 第786-787页.

[2] Radak, D., et al., Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular diseases III. Stroke, 1990. 21（4）: p. 637.

[3] 中华医学会神经病学分会, 中国脑血管疾病分类2015. 中华神经科杂志, 2017. 50（3）: 第168-171页.

[4] Brandt, T., M. Dieterich and M. Strupp, Vertigo and dizziness : common complaints. Springer Ebooks, 2005.

[5] Bath, A.P., et al., Experience from a multidisciplinary "dizzy" clinic. Am J Otol, 2000. 21（21）: p. 92-97.

[6] 中华医学会神经病学分会, 眩晕诊治专家共识. 中华神经科杂志, 2010. 43（5）: 第369-374页.

[7] Caplan, L.R., et al., New England Medical Center Posterior Circulation Stroke Registry: I. Methods, Data Base, Distribution of Brain Lesions, Stroke Mechanisms, and Outcomes. Journal of Clinical Neurology, 2005. 1（1）: p. 14-30.

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