作者：易昕 黄渤 邱树卫
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当前，静脉溶栓仍然是缺血性脑
静脉溶栓前需要知情同意或者谈话，资历老的医生似乎总是信手拈来，闲庭信步，轻松搞定；然而，对于我们初入职场的小医生来说，却总是颇费周章——要么谈得甚多，耗时颇长，家属还不买账；要么谈完了，却感觉意犹未尽，忧心忡忡，生怕有些内容没说到位、没说清楚。
从CNSR（中国国家卒中登记）研究结果来看[1]，我国仅1.6%的急性
图1
中国DNT（door-to-needle time）时间约116分钟，高于其他国家。对比芬兰的赫尔辛基模式[2]，不禁感叹：理想很丰满，现实很骨感。与家属的病情沟通，亦是延误时间的重要因素。
因此，如何缩短与家属的谈话时间，尽量避免不必要的纠纷，掌握技巧就显得至关重要。通俗来说就是和谁谈、谈什么、怎么谈。具体而言，怎么谈才能做到1) 最快最简练；2) 专业、严谨、充分；3) 兼顾伦理、规避风险。
（较多教授认为“
林语堂大师说“要张开了眼睛说话”，即认清说话对象的态度、认清环境。溶栓谈话过程中，首先要找准患者家属中说话算数的那位或几位，避免重复交待病情延误时间；其次，在简短交谈中，大致了解对方的态度和家庭背景，这决定了医师选择的谈话方式及重点。
静脉溶栓谈话内容大同小异，简单来说，包括：
1) 缺血性
2) 最有效治疗手段是什么？
3) 疗效如何，疾病转归与应对措施；
4) 溶栓治疗最大风险是什么，发生概率如何？
5) 价格问题。
静脉溶栓治疗讲究团队合作，谈话时尽量使用“团队”字眼，并简短提及团队的既往溶栓成果，以增加患者家属的信任感和安全感。
2. 避免专业术语，善用比喻
不同家庭背景不同谈话方式，“避免专业术语，善用比喻”则是不变的原则。如果是朴实的农村家庭，谈话时可不涉及专业术语，谈话最先交待诊断问题，医师可以直接说就是老百姓说的“
在善用比喻方面，神经科很浅显也很恰当的一种比喻，就是将缺血的脑组织比喻成干涸的田地、血管比喻成水管；把时间窗内溶栓实现血管再通比喻成如何解除水管堵塞，很简单的道理就是越快灌注越多的田地及庄稼越容易获救，而当田地干涸到已出现裂痕，灌注再多也于事无补——庄稼已死亡。
而如果对方是有教育背景但又不是很懂医学的家属，则可适当加入专业术语或数据（见下文）来消除对方的“不信任”，当然，善用比喻的原则一定要坚持，否则最后对方必会给你一个“你说半天都没说清楚”的“罪名”！
溶栓治疗具有时间局限性，就如路边的警示牌多是一个图标或简短醒目的字，谈话也同理，多说无益，易分神！
家属最想知道的几个问题必定是谈话重点，即静脉溶栓的必要性，有效性，风险性及价格。
而预见性则是家属不了解，但却是避免医患矛盾的重点，即病情可能的进展、转归，尤其需要侧重谈患者存在的高危因素所致不良预后。简而言之，若病情有好的转归则是众望所归；若病情进展，因事先已告知，家属也有了“心理准备”。
谈有效性和风险性时尽量量化，避免使用“很有效、极易出血”这类过于含糊的描述，尽量使用数据量化，以增加严谨性和权威性。
关于溶栓获益、死亡率及出血风险，不得不提1995年著名的NINDS研究[3]：rt-PA治疗组相对对照组3月后的获益率约为30%，获益率增加了11%～13%；死亡率17%，低于对照组的21%；36h后
那么，现今的数据是否有变？亚洲人种是否有差别？在此稍做提及，供大家参考。2017年我国学者的META分析[4]（图2），纳入亚洲人种rt-PA静脉溶栓的11项研究，可见不同剂量下获益率、死亡率及不同诊断标准下症状性颅内出血概率：标准剂量下获益率为44.1%，而症状性颅内出血概率在1.87%～8.7%之间，稍高于西方人种（1.66%～7.27%）。
其后，可简洁提及病情变化的应对方案。
图2 纳入亚洲人种rt-PA静脉溶栓11项研究的META分析部分结论
4. 侧重长远获益，以调动积极性
价格在多数家庭来说是决定是否治疗的重要条件之一，但避免单独谈及使用rt-PA的价格，使用“成本-效益、成本-节约”这类概念更为合理，也可充分调动家属积极性。
单从rt-PA两种规格的价格来看，显然高于非rt-PA治疗方式的价格。然而，长远来看，减少残疾率及增加的质量调整生命年（QALYs），让rt-PA治疗患者较不溶栓治疗患者获益更多且后期成本更低，简而言之就是溶栓更划算！
提及静脉溶栓，颅内出血风险及疗效永远是医师所担心，也是出现医患矛盾的重点环节。此时，使用名人效应，可提醒患者家属正视溶栓治疗不可规避的风险性。
虽说很多大人物的故事老百姓知之不详，但具备较高的参照价值。比如世界卫生组织总干事李钟郁、日本前首相小渊惠三均死于脑梗死，当然具体治疗过程我们无从考证，但可以确定他们能接受最及时、最好医疗团队、最佳治疗方案的治疗，结果却都不尽如人意，那么患者家属则更应认真权衡。
6. 注重细节
虽说“人不可貌相”，但良好职业形象是给谈话对方一个最直接的印象。其次注意说话态度、语速，耐心是必然，更要注重谈话的果断性，避免含糊其辞，家属的坚持很大部分来源于医师的坚定；眼神也是医师态度的表达方式之一，正视、不闪躲也传达了医师自己的自信；学会换位思考，充分体现“
以上仅表达了作者关于溶栓谈话的感受和经验，望有精华可存。
参考文献：
[1] Liu L, Wang D, Wong KS, Wang Y: Stroke and stroke care in China: huge burden, significant workload, and a national priority. Stroke 2011, 42(12):3651-3654.
[2] Meretoja A, Weir L, Ugalde M, Yassi N, Yan B,
[3] National Institute of Neurological D, Stroke rt PASSG: Tissue plasminogen activator foracute ischemic stroke. The New England journal of medicine 1995,333(24):1581-1587.
[4] Tan G, Wang H, Chen S, Chen D, Zhu L, Xu D, Zhang Y, Liu L: Efficacy and safety oflow dose alteplase for intravenous thrombolysis in Asian stroke patients: ameta-analysis. Scientific reports 2017, 7(1):16076.
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