作者：易昕 邱树卫 黄渤

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在临床上，对于心房颤动（房颤）所致心源性脑栓塞，我们常常会听到一种声音，即静脉溶栓效果不佳，而且出血风险明显增大，因此对心源性脑栓塞的静脉溶栓治疗，忧心忡忡。

据统计^[1-3]，房颤是心源性脑栓塞最常见病因，其引发的缺血性脑卒中占整体的20%～25%，可增加4～5倍脑卒中风险，且病情更重于其他因素所致脑梗死。时间窗内静脉溶栓视为缺血性脑卒中最有效的治疗手段。

早在1995年NINDS 研究^[4]就提出起病3小时以内的各类型急性脑卒中均可从静脉溶栓中获益；然而其亚组分析显示NIHSS>17的房颤相关卒中患者，预后不良^[5]。

心源性脑栓塞溶栓，您有何顾虑？

临床上，医师们常常会觉得：心源性栓子较大且陈旧，rt-PA不容易溶通；患者常常病情重，溶栓易发生出血转化，预后差，死亡率高。而且，部分临床试验也给予一定的立论依据。

比如，2010年发表在STROKE的一项研究^[6]，共纳入957例静脉溶栓治疗患者，其中41%（389）为心源性栓塞。研究采用logistic回归分析，校正因素包括年龄、NIHSS评分、血糖水平、onset-to-needle时间等20种基线变量，结果表明各类型溶栓治疗后预后存在差异，心源性脑栓塞溶栓预后较差，小动脉型预后最佳。

再看我国学者2016年发表在MEDICINE上的一篇META分析^[3]：文中纳入12项研究共14,801患者，在原始文献无明显发表偏倚情况下，房颤及非房颤相关的急性脑梗死患者静脉溶栓的预后、颅内出血及90天死亡率的统计分析。

我们可以直观地看看两组预后的森林图（图1），即房颤相关性急性脑栓塞溶栓后存在不良预后（中线代表OR=1，菱形代表所纳入试验的综合结果，未与中线相交提示结果有统计学意义）。该研究也显示房颤组症状性颅内出血转化以及90天死亡率增加。

图1  房颤-非房颤所致急性脑梗死静脉溶栓后良好预后（mRS≤2）比值比（OR值）

那么，房颤所致心源性脑栓塞真的不能溶栓吗？

首先比较血栓成分的组成——Marder 的报道^[7]， 分析了25位大脑中动脉与颈内动脉栓塞患者的血栓成分，其血栓无论来自心脏还是动脉，其组织学成分相似；同样发表在Stroke的一项研究^[8]，认为心源性脑栓塞rt-PA治疗后血管再通率相对于其他类型具有更快、更完全的血管再通；近年，ESCAPE、MR CLEAN等研究提出溶栓的再通率更取决于闭塞血管的部位^{[9, 10]}。

对比房颤-非房颤所致急性脑栓塞溶栓后颅内出血转化，心源性脑卒中确实拥有更高的概率^{[11, 12]}，然而有研究认为其症状性颅内出血仅仅和NIHSS评分基线相关^[13]。

再来看看2003年发表在Neurology的一项研究^[14]，纳入90例合格患者，校正NIHSS评分后得出与NINDS研究一致的结论，即急性脑梗死溶栓患者各类型间获益无差别，该研究认为，急性脑梗死患者溶栓前无需区分其发病机理，以免延误不必要的时间。

这一结论似曾相识，2017年我国《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》关于卒中亚型的推荐：静脉rt-PA适用于急性缺血性脑梗死各亚型患者（IIa类推荐，A级证据），无须为了鉴别是否为心源性卒中而耽搁静脉溶栓治疗。

换一种思路，且不定论房颤-非房颤脑卒中溶栓治疗后的预后差异，是否取决于心源性脑栓塞溶栓与否的问题，对照组选择未溶栓治疗的患者结果是否更为合理？一项非随机对照试验证实^[15]，对于心源性缺血性脑卒中，溶栓组较不溶栓组获益——简单来说，就是溶优于不溶。

如此众多的研究中，我们还可以寻得一些有价值的东西，用于指导临床：如房颤相关脑梗死患者的年龄、NIHSS评分、血糖水平、冠心病、收缩压水平等因素均可影响患者预后^{[11, 13, 16]}，故治疗前严格评估患者综合情况是十分必要的。

总结：房颤所致心源性缺血性脑卒中，不是溶栓的禁忌证，充分评估病情及高危因素，该溶还是得溶！

参考文献

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