作者：黄文盛
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Peter Johns医师在youtube的视频里面，主要讲的是三种常见的眩晕疾病，BPPV、
1. 患者在就诊时坐在那里没有眩晕、体查没有眼震、患者的眩晕仅在头部位置变化时诱发且眩晕持续时间＜1分钟，如果以上三条都满足，考虑BPPV，建议行Dix-Hallpike检查。
2. 如果患者的眩晕为急性发作、症状严重且为持续性，患者症状由于头部位置变化时加重，可见自发眼震或凝视可见眼震，这种情况考虑急性前庭综合征，主要考虑前庭神经炎或后循环脑卒中，得进一步评估是否有卒中体征，并行
这里要特别注意一个地方，各种疾病引起的眩晕，症状都会因为头部位置变化而加重（由轻到重，因为前庭的功能就是感受头部运动的，所以前庭功能受损，任何头位变化都会引起眩晕加重）。而对于BPPV，头部变化时（得在重力方向位置发生变化，例如：仰头、弯腰、躺着翻身等）时，患者的眩晕症状是从无到有，保持不动时，其眩晕症状在1分钟内又由有变无。
另外，如果患者的眩晕为持续性，或者查体患者有自发眼震，这类患者不应该行Dix-Hallpike检查，这对患者来说只是折磨，而对诊断没有任何帮助（因为这种情况不大可能是BPPV）。
BPPV
关于BPPV，大家应该都熟悉得不得了。Dix-Hallpike检查，各种手法复位这里都不提。但是对于BPPV患者行Dix-Hallpike检查时出现眼震到底是怎样，平时我老是搞不大懂。这视频里面刚好有，还有慢速回放，适合新手们学习。
这个患者是左侧后半规管的BPPV，行Dix-Hallpike检查，向左侧卧倒时（左耳朝下），我们可以看到她的右眼眼震的方向是向上（这里的上是指头顶）+内旋（眼球上极向内眦方向旋转）；相应地，其左眼眼震方向是向上（头顶）+外旋（眼球上极向外眦方向旋转）。结合视频来看就比较好理解后半规管BPPV所谓的向地性眼震是怎样的了。
这个患者的虹膜上有色素斑，很容易看出眼球的旋转方向，大家仔细看看体会体会。亚洲人种的虹膜黑漆漆的，眼球旋转就没这个患者这么容易看，但是类似的，大家可以借助患者巩膜上红色的小血管的来帮忙。
急性前庭综合征
如果患者的眩晕为急性发作 + 症状严重且为持续性 + 眩晕症状由于头部位置变化时加重 + 可见自发眼震或凝视可见眼震，这种情况考虑急性前庭综合征，常见的病因是前庭神经炎或后循环脑卒中。
接诊这类患者最重要的就是鉴别哪些患者考虑后循环脑卒中，而最重要的鉴别方法就是根据病史及体查。病史这里不说，体查强调的是HINTS试验。很多文献都认为HINTS试验用于鉴别患者是否为急性脑卒中时，其敏感性甚至优于MRI，但也有的文献提出质疑（参见《眩晕患者床旁检查》中“HINTS床边检查法&眩晕的定位诊断问题”）。
HINTS试验包括三个检查，Head Impulse test、Nystagmus、Test of Skew（头脉冲试验或甩头试验、眼震、眼偏斜试验）。关于HINTS试验医脉通上面已经有很多的文章介绍，但是大多没有视频。作为包学包会的教程，肯定得提供视频。以下就是相关的视频，加上一些简要的说明。具体的文字说明可参见编辑镜影整理的《手把手教你头晕眩晕患者查体》。
眼震
周围性眼震的眼震主要有4个特点：
1. 眼震经常为水平、或者水平+扭转，眼震快相朝向健侧；
2. 凝视方向改变时，眼震方向不变；
3. 当眼球向健侧（也即是眼震快相方向）看时，眼震幅度增大，反过来眼震幅度变小（亚历山大定律）；
4. 眼震会被固视抑制，也就是当眼睛盯着某些东西看时，眼震减弱；反过来，去除眼球固视，将使眼震增强。临床上一个简便的方法是拿一张空白的白纸放在患者眼前，由于白纸上无图像让患者双眼聚焦，相当于去除眼球固视，因此眼震更明显。
这个患者是一个右侧前庭神经炎患者，大家可以看到其眼震为水平眼震；眼震快相向左侧（健侧）；当眼球向左看时眼震增强，向右看时眼震减弱；无论其向哪里看，眼震方向不变。
中枢性眼震：
1. 眼震方向为单纯的水平、垂直或扭转；
2. 眼震方向可能随凝视方向改变而改变，并不是所有中枢性眼震都如此；
3. 没有固视抑制现象。
这两个视频显示的是两个中枢性病变患者的眼震，眼震方向随凝视方向改变而改变。患者向右看，眼震方向向右，向左看时，眼震方向向左。
眼球偏斜
眼球偏斜比较简便的检查方法是交替遮盖试验。交替遮盖试验阳性（出现眼球垂直偏斜）提示中枢性病变。闲话少说，直接看视频。
这个是前面提到的前庭神经炎的患者，交替遮盖试验阴性，就是未见到眼球垂直偏斜。
这是一个交替遮盖试验阳性的患者，当用手遮盖患者左眼时，可以看到患者右眼球向上偏斜，遮盖右眼时，左眼向下偏斜。
好吧，我承认这个有点不容易看，于是我找了好久，终于找到另一个视频，大家结合起来看看。
注意，在罕见情况下，小的眼球偏斜可因为外周椭圆囊病变引起，但是大的眼球偏斜伴复视都提示中枢性病变。
甩头试验
甩头试验大家都很熟悉，这里就不多说了，直接看视频吧。
视频中的两个患者都是右侧前庭功能异常，当患者头部向右甩时，出现向左纠正性扫视，即右侧甩头试验阳性。
对于急性前庭综合征患者，如果甩头试验阴性（当然前提是要做得准确）强烈提示中枢性病变，但是甩头试验阳性并不一定都是外周性（例如前庭神经核、第八颅神经根部、小脑尾端这些部位的病变都可能引起甩头试验阳性）。
临床上能引起眩晕的疾病很多，有的还很复杂，绝不仅仅上面提到的这三种疾病。但是作为入门教程，讲究简单快速上手（好吧，说实话就是复杂的我也不懂啊），大家掌握这些基本知识点之后，再继续深入学习，才能更好掌握眩晕的诊疗。另外一个要特别重视的还是病史，病史对于眩晕的诊断是特别重要的。想要深入一点学习眩晕的强烈推荐大家看看《眩晕和头晕: 实用入门手册》这本书（见参考文献4）。
参考文献：
1. Peter Johns在youtube的视频《A Basic, Simplified Approach to the Dizzy Patient》、《The HINTS exam》
2. https://www.youtube.com/watch?v=KUAKVas8WkQ
3. Gold D R, Reich S G. Clinical reasoning: a 55-year-old woman with vertigo. A dizzying conundrum[J]. Neurology, 2012, 79(17):146-52.
4. [英] 普朗斯坦等 著；赵钢，韩军良，夏峰 译. 眩晕和头晕: 实用入门手册[M]. 华夏出版社, 2012.
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