作者：Tsai
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第一步——选择AEDs类型
AEDs可通过阻滞钠通道、钙通道，增强抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）作用、拮抗兴奋性递质如
表一：目前常用的传统及新型AEDs
（引自中国抗癫痫协会2015版抗癫痫药物修订指南）
表二：不同发作类型选药标准
（据中国抗癫痫协会2015版抗癫痫药物修订指南总结）
第二步——结合药物动力学选择AEDs用药剂量
AEDs吸收入血液后不同程度地与血浆蛋白结合，分布到各个组织器官，经肝脏或肝外途径代谢后以原型或代谢产物的形式从肾脏等器官排出体外。肾小球滤过未与血浆蛋白结合的游离型药物及代谢产物，肾小管将浓缩后的药物以主动转运方式排泄并将部分重吸收。
生物利用度决定了药物进入全身循坏的相对量及速度，是衡量生物等效性的依据；一级动力学表明体内药物在单位时间内以消除量与其浓度成正比，便于控制体内血药浓度；蛋白结合高的药物在血液内储存比例高，使其分布、转运速度及消除率相对减少蛋白结合率高的药物之间可相互竞争，引起相对游离浓度升高；半衰期是反应体内药物浓度消除速度的重要参数；血浆达峰浓度时间决定了其起效速度；代谢产物活性不仅影响药效，对肝肾等代谢器官也可产生一定的影响；通过同种肝药酶代谢的药物，引起诱导或抑制作用，可引起底物药物代谢加快或减慢，从而使其作用时间及浓度改变。
表三：不同AEDs的药物动力学特征
（引自中国抗癫痫协会2015版抗癫痫药物修订指南）
结合AEDs的药物动力学机制，肾功能正常的癫痫患者用药剂量、有效浓度及给药方式，见下表。
表四：肾功能正常患者AEDs的使用方法及有效血药浓度
（引自中国抗癫痫协会2015版抗癫痫药物修订指南）
值得注意的是，当AEDs与其他肝药酶诱导剂如
第三步——肾功能不全患者的给药方式
肾功能不全时，肾脏对药物滤过、重吸收及排泄能力下降，引起体内有效血药浓度及药物作用时间的改变。高血浆蛋白结合率、低滤过药物浓度及低代谢产物毒性将减少对肾损伤，而高血浆蛋白结合率引起游离活性药物浓度降低、体内分布容积减少、半衰期延长，对于AEDs起效、活性、毒性副作用等影响较大。
肾功能损伤时肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）改变，可作为肾功能损伤分期指标，并指导用药调整。目前将不明原因的GFR下降（<60ml/min）超过3个月称为慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD），根据GFR范围进一步分期。GFR<15ml/min时称为终末期肾病（end stage renal disease，ESRD），常需要
个人总结了肾功能不全及透析患者给药方式（表五），仅供参考。
表五：肾功能不全患者给药方式
（点击图片可查看大图）
总结
不同AEDs因其作用机制不同可产生相加或拮抗效应，影响其药物动力学机制，对肾脏产生不同影响。当血药浓度过高时易引起尿毒症样表现，加速肾脏衰竭；血药浓度过低、透析后未补充剂量达到有效浓度时易导致癫痫发作。而肾功能损伤后GFR下降及透析后需要根据药物特性调整剂量，控制血药浓度。综上所述，生物利用度完全且稳定、长半衰期较、线性药代动力学特征、蛋白结合率低且呈饱和性、低肝酶诱导作用、低代谢产物活性的AEDs具有更高的安全性与有效性，其血药浓度便于控制，是肾功能不全患者的理想药物选择。但是目前临床上关于AEDs与肾功能障碍的研究均为个案研究，今后需要大样本的随机对照研究进一步明确。
参考文献
[1] 中国抗癫痫协会. 临床诊疗指南:癫痫病分册（2015年修订版）[J]. 人民卫生出版社, 2015.
[2] Bansal AD, Hill CE, Berns JS. Use of Antiepileptic Drugs in Patients with Chronic Kidney Disease and End Stage Renal Disease[J]. Semin Dial, 2015, 28(4): 404-412.
[3] 中华医学会神经病学分会
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