导读：6月24日下午，在2017年中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议的“脑血管病危险因素预防与控制”分论坛上，来自解放军总医院的郭豫涛教授向我们介绍了不同特征患者抗凝治疗的要点。郭教授是一名心血管内科的医生，本次来到天坛会，与神经科的医生一同分享抗凝治疗这一话题的体会。

房颤可以增加缺血性脑卒中的发生风险，这是毋庸置疑的。当对不明原因脑卒中患者进行持续随访监测时，首诊脑卒中后12个月，有大约1/3的患者将被检出房颤。房颤的抗凝治疗历经华法林时代和新型口服抗凝药（NOAC）时代，房颤管理指南也经过了十余年的发展与更新。

房颤患者抗凝出血风险管理需聚焦患者特征

中国老年房颤优化抗凝治疗（ChioOTEAF）研究纳入了4802例房颤患者，平均年龄77岁，该研究的中期分析结果显示，40%的血栓高危患者同时也存在出血的高危情况，并且NOAC的使用率呈现增加趋势。

NOAC的出现，为抗凝治疗提供了新的选择。与华法林相比，NOAC的大出血风险相当，但显著降低了致死性出血和颅内出血风险，并且降低了大出血后的死亡率。

在NOAC的应用上，是否高剂量比低剂量更安全呢？剂量的选择是医生基于患者的临床情况，如肾功能不全等特点做出的，而研究显示，同一药物因为应用人群的不同，低剂量组患者出血风险更高，出血事件反而更多。

因此，真实世界的NOAC应用管理并非那么简单。一方面，患者需要接受抗栓治疗，另一方面，患者的出血风险也根据个体的不同而有所变化，数项研究显示，随着患者卒中风险的增高，其出血事件发生率也有显著增加。

在真实世界中，临床医生需要优化抗凝治疗的策略，基于患者的特征给予其恰当的药物，简化抗凝药物的选择，充分认识抗凝治疗的获益与代价，处方后对患者的抗凝出血风险进行管控，同时需要患者参与自我管理过程。

房颤患者出血危险因素

2016年欧洲发布的房颤指南列出了抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素，详见下表。对此应当有针对性地进行管理与随访。

沉着应对抗凝出血：OAC治疗出血新认识

患者一旦发生出血，应按照抗凝治疗房颤患者活动性出血的管理流程进行处理。

需要注意的是，针对直接凝血酶抑制剂的抗凝逆转剂伊达珠单抗（Idarucizumab）已获得美国FDA批准上市，但目前NOAC的特异性解毒剂在我国均未上市，而美国颅内出血患者抗栓药逆转指南则指出，仅推荐凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）或活化凝血酶原复合物浓缩剂（aPCC）用于逆转Xa因子相关颅内出血。

对于高出血风险的患者，应当纠正出血危险因素，治疗潜在合并疾病，并调整抗凝药物的剂量，对于潜在风险应当重点监测。NOAC起始治疗后，应对患者的药物治疗依从性、肝肾功能、出血风险进行综合管理，并完善患者教育环节。

抗凝治疗的房颤患者应定期随访以下内容：

对于出血事件后抗凝治疗的重启问题，2016年欧洲房颤管理指南明确指出，出血停止后应考虑重启抗凝治疗。指南提出，所有符合条件的房颤患者初雪时间之后都应考虑重启OAC，并考虑不同的抗凝剂和卒中预防干预措施，以改善出血和卒中危险因素管理。此外，如果情况紧急则先确立抗凝强度，确定继续抗凝治疗后，4至8周之后起始或继续抗凝治疗，选择低颅内出血风险的药物。

对于瓣膜性房颤患者，欧洲心脏节律协会提出了新型口服抗凝药的适应证和禁忌证。

禁忌证：

❖ 机械瓣膜；

❖ 中-重度二尖瓣狭窄（常源于风湿性疾病）。

适应证：

❖ 轻-中度其他天然瓣膜疾病；

❖ 严重主动脉瓣狭窄（数据有限，大多数将进行干预）；

❖ 生物瓣膜（除了术后3个月内）；

❖ 二尖瓣修复（除了术后3～6个月内）；

❖ 经皮主动脉瓣成形术（PTAV）和经导管主动脉瓣植入术（TAVI）（但缺乏前瞻性数据，可能需要联合单个或双重抗血小板治疗；考虑出血风险）；

❖ 肥厚性心肌病（但缺乏前瞻性数据）。

小结

➤ 房颤抗凝治疗需要聚焦患者特征，将恰当的药物用于合适的患者；

➤ 对患者处方药物后，应当进行抗凝风险的管控，降低患者出血风险；

➤ 抗凝相关出血应进行分类管理。

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