导读：抗栓治疗是一把双刃剑，出血和缺血往往相互伴随，成为治疗中的矛盾。随着抗栓力度增强，缺血风险降低而出血风险升高。出血了怎么办？在中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017，北京朝阳医院神经内科李淑娟教授为你答疑解惑。

李淑娟教授介绍，消化道出血是中国急性缺血性卒中（AIS）患者的主要并发症之一。中国国家卒中登记数据（CNSR）显示，消化道出血发生率为2.7%，发生消化道出血的AIS患者短期或长期死亡风险均显著增加。

一、识别出血的高危患者

AIS患者发生消化道出血的危险因素包括：卒中严重程度、卒中导致的意识障碍、肿瘤、消化道溃疡、消化道出血史、HP感染、肝肾功能不足、败血症、长期使用NSAID、长期大量使用抗凝药、使用激素、营养不良等。研究显示，发生消化道出血的AIS患者常合并多个危险因素，63%的患者有＞2个危险因素。

CRUSADE出血评分可帮助我们评估出血风险。

表1 CRUSADE评分与出血风险

二、如何降低出血风险

增加出血风险的治疗措施：抗栓药物剂量过大、用药时间长、抗栓药物联合使用、不同抗凝药物之间的转换。

降低出血风险的对策：制定治疗方案时应充分考虑出血风险；合理使用抗栓药物（选药、剂量），尤其是高危患者；除非有确切的适应证，否则应避免抗栓药物联合应用。

TIPS：

➤多学科共同关注，包括神经内科、消化科、急诊科、输血科等

➤常常采取经验治疗或摸索性治疗——走钢丝

➤依据指南，结合具体情况，首先评估临床风险再予以治疗

三、出血的处理

轻微出血：在不中断积极治疗的情况下进行适当的处理

严重出血：停用和/或中和抗栓治疗，除非通过特殊止血治疗能得到完全控制。

输血对预后有不良影响，根据患者情况作出决定；血流动力学稳定、血球压积＞25%、血红蛋白＞8g/L不应输血。

《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）》提出了减少抗血小板治疗患者消化道损伤的处理流程：

图1 减少抗血小板治疗患者消化道损伤的处理流程

图2 上消化道出血的治疗流程

四、消化道出血后，抗血小板治疗策略的调整

AIS患者服用抗血小板药物的同时发生消化道出血，必须停用抗血小板药物吗？停药后多久可恢复用药？

药理学研究提示，心血管病患者停用抗血小板药物（氯吡格雷）后，血小板功能在第7天就可以恢复到基线水平。临床研究显示，缺血性卒中患者停用抗血小板药物（氯吡格雷）后，卒中再发及心血管事件风险显著升高。鉴于此，发生消化道出血后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险；出血稳定后应尽早恢复抗血小板治疗。

表2 平衡血栓和出血风险，调整抗栓治疗策略-1

表3 平衡血栓和出血风险，调整抗栓治疗策略-2

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