导读：5月20日下午，在2017年中国脑卒中大会的脑卒中静脉溶栓治疗论坛上，来自北京大学第三医院的李小刚教授针对急性缺血性卒中rt-PA治疗后的出血性转化问题进行了主题报告。医脉通对其中部分内容进行整理，以飨读者。

李小刚教授

在静脉溶栓治疗中，临床医生最担心的便是溶栓后脑出血的问题。目前rt-PA是唯一被批准用于治疗急性缺血性脑卒中的溶栓药物，是指南的I类推荐药物。然而，得到rt-PA治疗的患者仅占4%～5.2%。溶栓的延迟会增加严重或致命性出血的风险；重度卒中患者的早期治疗是非常重要的，但出血性转化的风险也会增加。

基于rt-PA溶栓治疗后引起出血性转化的机制，李小刚教授介绍了一些缓解出血性转化的治疗策略的新进展。

选择合适的患者

基于患者的个体差异选择合适的患者进行溶栓是很重要的。目前，有研究正在延长rt-PA治疗时间窗的患者选择问题，包括延长急性缺血性卒中的溶栓时间窗（EXTEND）研究和欧洲急性卒中合作研究-4（ECASS-4: ExTEND）研究。研究针对缺血性卒中发病后4.5至9小时的患者，用磁共振弥散加权成像和灌注加权图像不匹配的方法，检查患者缺血半暗带的情况来筛选患者。研究最终结果尚未公布，让我们一起期待。

新的溶栓药物

去氨普酶：该药是一种理想和有前途的阿替普酶替代品，有几个理论上的优势：神经毒性小，对纤维蛋白选择性和特异性高，半衰期长。一项随机、安慰剂对照的III期临床试验（DIAS-3）入选发病3～9小时的急性缺血性脑卒中患者，结果显示，症状性脑出血的发生率在去氨普酶组和安慰剂组之间是相同的。

替奈普酶：是一个转基因变种的rt-PA，半衰期更长，对纤维蛋白特异性更强。该药可以更完全地溶解血栓，出血并发症更少，研究显示，对于发病6小时内的缺血性脑卒中患者，与rt-PA组相比，替奈普酶组在24小时内有更大的再灌注率和较好的临床改善，目前该药尚缺乏随机对照的第III期临床试验。

葡萄穗霉属微孢子门三苯基-7酚（SMTP-7）：该药可促进尿激酶催化纤溶酶原">纤溶酶原转化为纤溶酶，动物试验中显示其可增强溶栓，并通过促炎细胞因子的抑制减轻再灌注后的神经炎症，可降低梗死体积、出血转化发生率、死亡率和神经功能障碍。该药对于使用华法林治疗的脑缺血患者可能是一种安全的溶栓剂。

与保护剂的联合治疗

理想的保护剂应具有多种保护机制，李小刚教授介绍了数种具有临床应用前景的保护剂相关研究。

白蛋白：有部分研究针对25%的人血清白蛋白是否可以改善急性缺血性脑卒中后的临床结局进行了探讨，然而研究显示，联合治疗组中，白蛋白会增加症状性颅内出血的风险，并未证明其临床疗效，期待新的研究证实早期再灌注的神经保护作用的假说。

糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPIs）：研究证实，rt-PA联合GPIs比单独rt-PA治疗有较低的症状性出血转化发生率，不过仍需关于rt-PA联合GPIs有效性的第III期临床试验。

他汀类：近期有研究针对他汀类药物对出血性转化作用而展开，然而并没有表明辛伐他汀联合rt-PA可以抑制出血转化的发生。不过rt-PA联合治疗的临床试验仍在进行，包括阿托伐他汀和依达拉奉。

李小刚教授指出，未来人们需要更深入地了解出血性转化的发生机制，从而有针对性地预防出血性转化的发生，让溶栓治疗为患者带来更多获益。

会后，医脉通有幸对李小刚教授进行了采访，请他介绍防止出血转化发生的一些方法。

李小刚教授：影响出血转化的因素有很多，包括患者脑梗死面积大小、梗死部位、病因、再灌注时间、血压、溶栓治疗以及脑部病理生理改变的内在机制等。为了预防出血转化的发生，首先应当选择合适的溶栓患者，准确把握溶栓的适应证和禁忌证；其次要注意患者的血压管理，并使用适当的溶栓剂量，在溶栓过程中，要密切观察患者的病情改变，发生血压波动等情况时要及时处理。

对患者进行溶栓治疗之前，应当与患者及其家属进行充分沟通，包括溶栓后出血转化的发生风险。患者发生无症状性出血转化时，无需给予特殊处理，有症状出血转化则按一般的脑出血进行内外科的综合管理。

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