导读：前文说了两步，初步认识肌阵挛后，第三步就是病因学了。肌阵挛的病因学是个不好啃的骨头，本文用3个简单的问题，简单整理肌阵挛的病因。

作者：陈小慧

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先前《两步初识肌阵挛》一文介绍了肌阵挛的临床表现和解剖学分类。很抱歉的是把正性肌阵挛误写为阳性肌阵挛，低级别错误，如有阅读请留意。错误大家多包涵，还是要厚着脸皮把肌阵挛后面步数写完，第三步，就是病因学筛查了。

无论是先前写的肌张力障碍还是肌阵挛，都可以是很多种疾病的表现之一，因此，病因学筛查是比较复杂的。万变不离其宗，临床起病年龄、起病形式、伴随症状等是病因学筛查的重要指导。

首先，本文主要针对的是皮层和皮层下肌阵挛。脊髓和周围性肌阵挛比较少见，而且往往有结构性病变，比如说先前一个做人工智能的女博士同学急性腰椎间盘突出伴椎管狭窄，描述过一个症状：腰酸一个月，刚刚站了会儿，行走抬起右腿时突然感觉到有一股洪荒之力把右腿往外扯。很可能就是周围性肌阵挛。

先前肌张力障碍的病因分类那块略复杂了，这篇文章用几个问题来介绍一下肌阵挛的病因，主要是针对皮层和皮层下肌阵挛。

问题1：今天你吃药了吗？

药物诱发运动障碍包括肌阵挛，可以是药物急性反应，服药后短时间内出现，停药后缓解；也可以是迟发综合征的表现之一。病史中既往用药的询问可以避免绕弯路，万一就是吃药吃的呢？

但是话说回来，药物诱发的肌阵挛还是非常少的。法国一项药物安全数据研究报道，仅0.2%肌阵挛病例为药物诱发肌阵挛。其中423例可疑药物诱发肌阵挛的患者用药，最常见的药物包括抗感染药（15%）、抗抑郁药（15%）、苯二氮䓬类（14%）和阿片受体激动剂（12%）。药物诱发肌阵挛往往是皮层肌阵挛。

问题2：急性、亚急性起病？

急性或亚急性起病提示代谢性、感染性或感染后性、免疫性、血管性等获得性肌阵挛，以及变性病中的朊蛋白病（见表2）。

除了考虑起病形式外，感染相关的肌阵挛可伴有发热，某些类型感染可有皮疹；自身免疫性脑炎可伴有癫痫、精神行为异常、头痛、自主神经功能障碍等；缺氧性脑病（兰斯-亚当斯综合征）在前文中也提到了，是皮层肌阵挛的一种，早年促进了肌阵挛起源研究。

视频：兰斯-亚当斯综合征

此种情况需要完善实验室检查，进一步明确。例如，完善生化检查鉴别代谢性肌阵挛；完善头核磁、腰穿脑脊液检查、自身免疫抗体筛查鉴别感染性和自身免疫性脑炎；检查脑电图、脑脊液1433蛋白，以及观察头核磁有无脑萎缩、皮质纹状体异常信号、花边征、曲棍球征鉴别朊蛋白病；完善头核磁观察有无异常信号、结构性异常、缺血或出血性、白质病变鉴别其他继发因素。

问题3：遗传病？还是变性病？

遗传相关的肌阵挛起病较早，而变性病发病晚。遗传性肌阵挛比如Unverricht-Lundborg病（波罗的海肌阵挛）、Lafora病、线粒体脑肌病中的肌阵挛性癫痫伴蓬毛样红纤维型（MERRF）、神经元腊样脂褐质沉积症（Neuronal Ceroid Lipofuscinoses，NCL）、樱桃红斑肌阵挛综合征（Sialidoses）、齿状核红核苍白球路易体萎缩（Dentatorubral—pallidoluysian atrophy）等进行性肌阵挛性癫痫综合征。

此外，其他线粒体脑肌病也可表现肌阵挛，线粒体病常常伴有身材矮小、智力低下、听力障碍、周围神经病、视网膜萎缩、心肌病等多系统受累。

变性病中比较特殊的一个是脑组织铁沉积神经变性病，这类病的特殊之处在于起病年龄较早、核磁上可以看到铁沉积信号。最常见的是泛酸激酶相关神经变性病（PKAN），还有其他的包括泛酸激酶相关神经变性病、线粒体膜蛋白相关神经变性病、β螺旋蛋白相关神经变性病、脂肪酸羟化酶相关神经变性病、辅酶A合酶蛋白相关神经变性病、Kufor-Rakeb综合征、Woodhouse-Sakati综合征、神经铁蛋白病、遗传性铜蓝蛋白缺乏症。这又是另一个topic，不在这里多说了。

其他老年常见的神经变性病中，病程早期出现的肌阵挛除了CJD以外，皮质基底节变性也是常见的表现之一。皮质基底节变性诊断标准包括三大非运动症状和三大运动症状，其中就包括肌阵挛。其他的，比如阿尔茨海默病、帕金森病、多系统萎缩在病程晚期也有可能出现，但是一般不会早期出现。

老年常见的神经变性病都有诊断标准，虽然都是临床诊断，但是跟着诊断标准走能提高准确性。

三个问题问完了，然后呢？

基因这个东西，是个好东西，但也带来很多解读上的问题。目前二代测序可能不能准确发现重复扩张、大的结构重排和非编码区（内含子突变和突变的深启动子区）突变。线粒体基因突变也经常测不出。另外吧，当表型、生物标记物和基因结果对不上的时候该肿么办？这个问题我也很困扰。

因此，基因检测提供了诊断疾病的一种可能性，但是还是需要和表型以及生物标记物相一致才能确定，当存在比较小的冲突的时候还有可能，但是当存在不太小的冲突的时候，那可能只能随诊了。俗话说，时间是检验真理的唯一标准。

总结

文末结合先前《两步初识肌阵挛》，现在也就加了一步，但第三步是比较繁琐的，本文简化成了3个问题。本文想用简单的框架和方法说清肌阵挛的病因学，结构简单，不是权威，上不了高堂，仅供参考。用下图作为总结：

参考文献：

1. Zutt R1, van Egmond ME, Elting JW, et al., A novel diagnostic approach to patients with myoclonus. Nat Rev Neurol. 2015 Dec;11(12):687-97.

2. C. Brefel-Courbon, V. Gardette, F. Oryc, J.L. Montastruc, Drug-induced myoclonus: a French pharmacovigilance database study. Neurophysiol Clin. 2006 Sep-Dec;36(5-6):333-6. 

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