6月25日下午，在中国卒中学会第二届学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议的心源性卒中论坛上，暨南大学附属第一医院徐安定教授就心源性卒中的病因和诊断策略进行了分析与讨论。医脉通小编将重点内容整理如下：
一、心源性卒中及相关概念
▷心源性卒中：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子
▷心源性栓子导致的心源性脑栓塞（CE）：1）流域性梗死；2）分水岭梗死：CO下降，微小栓子
▷心源性栓子：心源性卒中，包括小卒中/TIA
▷既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞（主动脉源性脑栓塞）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性
缺血性卒中的病因学分型
二、心源性卒中的病因
➤肯定的病因
▷持续性或阵发性房颤/房扑（无论是否有左房血栓或自发性回声增强）
▷人工心脏瓣膜
▷四周内心肌梗死
▷左心附壁血栓
▷左心室室壁瘤
▷病态窦房结综合症
▷扩张性心肌病
▷射血分数<35%
▷心内膜炎
▷心腔内肿瘤
▷伴血栓形成的PFO
▷在脑梗前有DVT或PE的PFO
▷主动脉弓斑块表面漂浮性血栓
➤可能的病因
▷PFO合并房间隔瘤
▷伴DVT或PE的PFO（非卒中前）
▷自发性回声增强
▷左室心尖运动障碍合并射血分数下降（但>35%）
▷仅病史提示的心肌梗死或
▷
➤可能性较小的病因
▷单纯PFO
▷单纯房间隔瘤
▷瓣膜股
▷二尖瓣环状钙化
▷主动脉瓣钙化
▷左室非心尖运动障碍
▷厚度<4mm的主动脉弓斑块
三、心源性卒中的诊断
➤诊断率还远远低于实际发病率
➤漏诊的原因：
▷对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视
▷导致心源性卒中的原因众多，优势不借助于一些特殊的检查，容易被漏诊或误诊
▷最为重要的漏诊：阵发性AF，占10%或更高
➤诊断依赖于直接发现心源性栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现CE的病因（高危因素）的证据
心源性卒中的诊断策略
欧洲超声相关指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能：
▷年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）
▷既往不同动脉分布区栓塞
①空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）
②时间多发（不同年龄的梗死灶）
▷其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死）
▷梗死血管分布主要是皮层，或者皮层下大灶豆动脉区梗死
▷MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）
▷闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）
心源性卒中的诊断方法
▷详细病史询问及体查：全身、神经系统（含神经血管学）
▷结构影像学寻找支持CE的证据
▷神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下肢静脉
▷各种心脏检查：
——心脏结构学：彩超，高分辨MR，多排CT
——系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分
——TCD发泡试验：协助PFO诊断
——临床评分法确定房颤患者的卒中危险分层
▷血液学/基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因，包括各种CE的病因
筛查房颤的诊断方法
A、病史询问及体格检查
▷缺血性卒中/TIA患者就诊时首先应仔细病史询问，包括心脏病史和体查，包括阵发性心悸病史
▷每次体查应常规进行心律检查，以帮助发现心律失常的证据
▷充分了解心源性卒中的病因，病史及体查能发现部分心源性卒中的病因，例如发现房颤等，但极容易漏诊阵发性AF患者
B、系列心电检查
➤常规ECG&连续心电监护
▷欧美指南将12导联ECG、连续心电监护作为I，A级推荐
▷常规12导ECG：检测时间短，对阵发性AF诊断价值有限。
▷连续心电监护：可提高对阵发性AF的诊断率，但限制因素
——重视程度、系统培训、自动AF识别和报警系统
——护士培训，提高连续心电监护对AF的检出率，越长越高，等同24h Holter；
——自动AF识别软件：比24h Holter更高
▷2013年AHA的急性缺血性卒中早期管理指南中把至少24小时的心电监护列入推荐（I级推荐，B类证据）。
➤24h Holter
▷2007系统分析：5个研究，588例，IS，无AF史且基线心电检测正常；4.6%有新发AF
▷2014系统分析：非选择组5.0%，选择组10.7%
▷欧美指南：不明原因的缺血性卒中/TIA患者，或考虑心源性脑栓塞但未查到其他病因时，应常规进行
➤延长的Holter监测技术
▷多项小样本研究发现，对于隐源性缺血性卒中/TIA患者，若常规筛查中未发现AF，则30d或更长的Holter
长程心电监测技术面临的挑战
▷长程心电检测仪器选择：
1、多数监测仪器要求皮肤黏贴电极膜导致皮肤过敏；
2、依靠患者自觉心悸的事件触发监测仪会遗漏无症状性房颤的检出
▷长程心电监测时机及时长
因此，选择部分可能合并阵发性AF的病人进行长程监测：1）不明原因栓塞患者；2）评分法确定高度可能合并阵发性AF患者。
缺血性卒中TIA合并房颤的筛查中国专家共识
▷所有新发缺血性卒中/TIA患者，应常规进行针对AF的病史询问、体检和12导联
▷不明原因缺血性卒中/TIA患者/疑似CE而未发现CE证据者，推荐24h Holter心电监测（I,A）。
▷STAF≥5分的缺血性卒中（II,B），或LADS评分≥4分（III,C）的缺血性卒中/TIA，应根据条件，选择多种心电检测手段，包括24h Holter、延长Holter心电检测或重复多次12导联心电图检查，以发现可能存在的AF。
缺血性卒中合并
会议专题>>>中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2016
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