中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2016于6月24日至26日在北京国家会议中心隆重召开。在症状性颅内外大血管动脉粥样硬化评估与管理论坛上，上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科李焰生教授带来了题为“他汀在急性缺血性卒中的新证据、新思考”的精彩报告。会后，医脉通就脑卒中患者他汀治疗的几个问题对李教授做了专访。

李焰生教授

医脉通：对缺血性脑卒中患者使用他汀类药物有何种风险？是否会增加出血事件的发生？

李焰生教授：目前对于缺血性脑卒中患者，他汀类药物的研究甚少，现在他汀二级预防的研究只有一项，即SPARCL研究，结果显示脑出血的风险有一定增加，主要是见于老年、男性和控制不好的高血压，同时以往有过脑出血病史的患者出血风险也会增加，并且出血风险跟胆固醇水平（LDL-C）下降无关。

因此，一般来讲，遇到脑卒中的患者，如果是缺血性脑卒中并且没有出血病史，通常不用考虑出血风险，用药基本是安全的。难就难在如果患者以往有脑出血病史，这次出现了缺血性脑卒中，怎么办？一般还是建议对患者进行利弊分析，假如患者的脑出血原因是老年相关的淀粉样脑血管病（CAA），很容易复发，用他汀的效果就不确切；如果脑出血是由高血压引起的，那就不用担心，只要把高血压控制到正常，再出血的风险就很低，使用他汀就会很安全。

在临床实践中，大部分患者使用他汀一般都很安全，包括SPARCL在内的其他研究，从2004年开始，到2010年和2014年都做过系统分析，总体来说，他汀使用不会明显增加出血，所以是安全的、放心的，只有刚才提到的那种特定的人群要当心。

医脉通：对于此前使用他汀的卒中患者，卒中的后续他汀治疗有什么需要注意的地方？

李焰生教授：他汀不同于阿司匹林。一些患者使用阿司匹林后再发缺血性事件，被称之为阿司匹林抵抗，而他汀不存在这个问题。其中的道理很简单，引起脑卒中的原因有多种，包括老化本身是不能控制的。如果患者有高血压、糖尿病、吸烟等其他因素，心脑血管病的风险就会更高。因此如果用了他汀后再次发生事件，不能就认为是他汀治疗无效，不需要对他汀的使用进行调整。

至于发生事件之后是否要增加用药，我个人认为需要考虑，但不是考虑剂量，因为目前没有更多关于剂量的研究，核心的问题是考虑患者这次发生脑卒中的原因是什么。脑卒中不是一种单一的疾病，它的发生原因多种多样，有心源性、动脉粥样硬化性、小血管病性、炎症性的，还有其他的一些特殊情况。因此，用了他汀的患者在本次发病后，最重要的是寻找患者的病因。

临床上常规做法是按照TOAST分型进行分析。如果分析患者病因，发现是房颤导致的心源性卒中，那么原有剂量的他汀不用改变也不用停，关键是把抗血小板治疗变成抗凝治疗；如果发现患者是小血管病引起的腔隙性脑梗死，这种情况也不需要增加他汀剂量，因为大剂量或者强化剂量的他汀对小血管病并不适用，甚至还会增加出血风险；但是反过来，如果发现患者这次卒中是动脉粥样硬化性的，能够找到患者其他全身血管狭窄的证据，如颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄、冠心病，这时便需要增加他汀的剂量。

有些医院或地区只使用诸如普伐他汀、辛伐他汀之类的药物，这些药再怎么增加剂量也不能达到强化治疗的作用，这时就需要换成阿托伐他汀或者瑞舒伐他汀这种强效药物，甚至有时在此基础上还要加用依折麦布或者其他药物，进一步强化降低胆固醇。

总之，卒中的后续他汀治疗应当根据病因来判断。

医脉通：针对不同类型的缺血性卒中患者，他汀的使用策略有何不同？老年人在使用中有何注意事项？

李焰生教授：小血管病使用常规他汀治疗；动脉粥样硬化则必须强化他汀治疗，使LDL-C下降50%，或者达到1.8mmol/L以下（国内叫5018或1850），如果降不下来，加其他药物也一定要把它降下来。

对于心源性脑卒中，目前尚无他汀治疗的证据。如果是典型的房颤患者，则以抗凝治疗为主，不过有部分研究证实，对于老年人而言，非瓣膜性房颤伴冠心病时他汀可能也适用，但相关的研究不多。而如果患者是血管炎导致的卒中，则主要治疗方法是使用激素治疗。总之，不同病因的治疗方法是不一样的。

医脉通：‍‍非常感谢您接受我们的采访。‍‍

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