2016年5月6日，在中国脑卒中大会的脑血管病再发防治策略论坛上，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科朱遂强教授做了题为“脑出血复发的预防策略”的精彩报告。

有文献报道，脑出血（ICH）复发比例差异大，累积风险1~5%/年，且ICH后1年内复发风险最高（2.1%vs1.2%）。PROGRESS研究显示，与缺血性卒中患者出现ICH相比，既往ICH患者出血复发的OR值为6.6（95%CI4.5-9.68）。

脑出血复发的因素分为可干预和不可干预两种，可干预因素包括高血压、抗栓治疗、生活方式；不可干预因素包括脑叶出血、高龄、淀粉样血管、ApoE ε2或ε4等位基因、MRI显示多发微出血。朱教授就可干预因素对脑出血复发的影响进行了分析：

一、降压治疗与脑出血复发

降压治疗能够降低 ICH 复发风险

➤在 Progress 中，培哚普利和吲达帕胺降压治疗能够使基线血压平均下降 12/5 mmHg，且能降低首发性和复发性 ICH 及其他血管事件；随访期间血压水平最低（中位数 112/72 mmHg）的患者中观察到最低的卒中复发风险；既往 ICH 病史的患者获益最大，获益与血压下降程度直接相关。

➤也有研究报道，不论是脑叶还是非脑叶出血，血压控制不佳与脑出血复发都相关。

降压治疗目标

➤皮质下小卒中二级预防试验（SPS3）：小卒中患者能够从强化降压治疗中获得最大的 ICH 预防益处，目标收缩压降低至＜130 mmHg 可显著降低 ICH 风险。

➤JNC7：ICH 患者应将血压降低至目前其他高危人群（当存在糖尿病、心力衰竭或慢性肾脏疾病时）推荐的血压目标值（＜130/80 mmHg）或更低。

降压治疗时机

➤ICH后为防止复发而启动降压治疗的最佳时机尚不清楚；

➤INTERACT2 试验中，在发病 6 小时内启动降压治疗并将收缩压快速降至 ≤ 140 mmHg 是安全的；

➤在 ICH 发病后尽早开始降压治疗可能是安全的。

2015 AHA/ASA ICH 指南推荐：【指南下载】

➤所有 ICH 患者均应控制血压（I 级推荐，A 级证据；新修订），且 ICH 后应立即着手进行控制患者血压（I 级推荐，A 级证据；新增）；

➤长期将收缩压控制在 130 mmHg 以下，舒张压在 80 mmHg 以下是合理的（Ⅱa 推荐，B 级证据；新增）。

二、抗栓治疗与脑出血复发

抗血小板聚集或抗凝治疗都有增加 ICH 的风险，ICH 幸存者缺血性脑血管总体事件为再次出血风险的 3 倍。

抗血小板聚集治疗与 ICH 复发

目前尚仅有观察性临床研究，纳入对象为 ICH 后因缺血性心脑血管病而需行抗血小板聚集治疗的患者。结果显示抗血小板聚集治疗并未增加 ICH 复发率，仅有个别研究显示脑叶出血后使用阿司匹林后可能增加再次出血风险。抗血小板聚集治疗可降低总体血管事件的发生率。抗血小板聚集治疗启动时机应个体化。

抗凝治疗与 ICH 复发

抗凝治疗出现 ICH 的风险约为 0.2%/ 年，而停用抗凝治疗的房颤患者中发生缺血性卒中的风险约为 4%~18%/ 年。是否重新启动抗凝治疗取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH 复发风险及患者整体状况，须个体化。房颤致缺血和出血卒中的风险评估，可以根据 CHADS2 和 HAS-BLED 评分来进一步确定。

新型抗凝剂、华法林与 ICH

新型抗凝药物（达比加群、利伐他班或阿哌沙班）比华法林具有更低的 ICH 风险，但其在 ICH 后作为华法林替代用药的效果尚需进一步观察。

抗栓治疗、微出血（CMBs）和 ICH

缺血性卒中 /TIA 的患者出现 CMBs 的比例较高：18%~68%。抗栓治疗是否加重 CMBs 仍有争议，总体倾向于 CMBs 的出现增加抗栓相关性 ICH 的发生风险，尤其当出血位于脑叶和 CMBs ≥ 5 时。最近的荟萃分析发现 CMBs 增加了亚裔人群 ICH 的风险。CMBs 似乎增加了溶栓后症状性 ICH 的风险，尤其＞10 CMBs。

CMBs发生机制

抗栓治疗综合风险评估

2015 AHA/ASA ICH指南推荐

➤当对患者 ICH 复发风险的分层评估可能会影响治疗方案时，考虑ICH 复发的下列因素是合理的：初发 ICH 的出血位于脑叶、高龄、正在接受抗凝治疗、ApoE ε2 或ε4 等位基因携带者、T2*MRI显示存在微出血及其数量（Ⅱa 类推荐， B 级证据；新修订）；

➤若患者罹患华法林相关的自发性脑叶ICH，考虑到药物引发的高复发风险，避免使用华法林作为预防非瓣膜房颤的长期抗凝药物（IIa推荐，B级证据）；

➤非脑叶 ICH 患者可考虑抗凝治疗，所有 ICH 患者均可考虑抗血小板单药治疗，尤其是有应用这些药物的强烈指征时（Ⅱb 类推荐， B 级证据；新修订）；

➤抗凝药物相关 ICH 患者恢复口服抗凝治疗的最佳时间尚不清楚。在无机械性瓣膜的患者中，至少在 4 周内避免口服抗凝治疗有可能降低ICH的复发风险（IIb 类推荐，B 级证据；新增）。如有指证，可在ICH 之后数天内重新开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳时机也不确定（IIa 类推荐，B 级证据；新增）；

➤在伴有房颤的既往ICH患者中，使用达比加群、利伐沙班及阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不清楚（IIb 类推荐，C 级证据；新增）；

三、他汀治疗与脑出血

多项研究（如 SPARCL 研究、2009 年 Cochrane 数据库的系统回顾、2010 年 Meta 分析等）表明，他汀治疗增加了 ICH 发生的风险，脑叶出血更明显。最近，一项多中心大样本病例对照研究（MUCH-Italy）发现，血清胆固醇水平和他汀药物具有增加ICH风险的相互作用。但 2012 年，一项纳入 31 项 RCT 研究的 Meta 分析显示，积极的他汀治疗与 ICH 风险增加无关，而且他汀治疗伴随着明显的卒中和全因死亡风险的下降。

2015 AHA/ASA ICH指南推荐

➤尚缺乏足够的证据推荐在ICH患者中限制服用他汀类药物（IIb推荐，C级证据）

四、生活方式干预与脑出血复发

生活方式改变对预防 ICH 复发很可能是有益的，包括避免每天饮酒超过 2 标准杯、戒烟、避免使用违禁药品以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（Ⅱa 推荐，B 级证据；新修订）

五、总结

➤ICH 患者复发风险高，尤其首次出血 1 年内；

➤应积极控制高血压，长期＜130/80 mmHg 可能是合理的；

➤ICH 后的抗栓治疗应合理、个体化，充分权衡再出血风险和潜在的缺血性心、脑血管病风险；

➤T2*MRI 的微出血可能有助于指导 ICH 后的抗栓治疗；

➤他汀与 ICH 的关系有待进一步研究；

➤生活方式的调整有助于预防 ICH 复发。

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