天津大学泰达医院 李青

发现了肾病，如果不知道用什么药，那使用沙坦类或者普利类降压药基本上不会出错，有高血压，或者没有高血压有尿蛋白都可以使用，沙坦类或普利类是治疗肾脏病的基本用药，许多药都是在这两类药的基础上使用的。但是，研究发现，这么有效的药，许多人却没有用对。

在本月初举行的美国ADA第86届科学年会上，来自华盛顿大学的一位肾脏病学家发表了一项研究报告，发现指南已经推荐了二十年了，仍有大量的糖尿病患者没有能从普利类或者沙坦类药物的肾脏保护中获益？尖锐的指出这两类药物在肾脏病人中使用严重不足。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统是人体重要的心血管内分泌系统，对维持血压和心肾功能都发挥着重要作用。但如果过度激活，会导致高血压、钠水潴留、水肿、蛋白尿、肾小球硬化、心肌硬化、心力衰竭等一系列问题。普利类和沙坦类降压药就是通过抑制这个系统，来降血压、降尿蛋白、延缓肾功能下降、控制心衰等，来发挥心肾保护作用，治疗心肾疾病。

2001年的两项大型临床研究就已经发现，氯沙坦可以使糖尿病肾病患者肾衰的风险在4年内降低28%，厄贝沙坦可使肾衰或肾病死亡的风险在4.5年内降低约20%。

基于这些研究证据，从2004年，沙坦类或者普利类就被纳入糖尿病合并肾病治疗的临床指南，并且一直沿用至今。2022年KDIGO指南更是明确推荐：慢性肾脏病有高血压，或者没有高血压但有蛋白尿，都应该使用普利类或者沙坦类降压药，不但要用，而且还要逐渐加量到最大耐受剂量。

所以医生治疗糖尿病肾病、高血压肾病、IgA肾病、膜性肾病等各种肾病，都会使用沙坦类或者普利类降压药。但是，这两类药有两个副作用，一是血肌酐升高，二是血钾升高，正是这两个副作用，直接影响了药物的使用。

一、血肌酐升高的问题

• 第一个障碍是，血肌酐高了就不敢使用。20年前的教科书是这样规定的：如果血肌酐超过275µmol/L，就不能使用普利类降压药了，如果血肌酐超过350µmol/L，就不能使用沙坦类了。虽然后来各大指南取消了这个限制，但仍有许多医生，发现患者血肌酐升高就不敢使用这两类药，致使许多肾病患者没有得到更好的治疗。非常权威的KDIGO指南对这两类药的血肌酐值没有限制，只是建议，如果肾小球滤过率小于30ml/min，应该从小剂量开始使用，并密切监测血肌酐的变化。

• 第二个障碍是，使用沙坦类或者普利类后，血肌酐升高了就停药。习惯的思维是，血肌酐升高就是肾功能下降了，再继续用岂不是损害肾功能，所以不能再用了。那该不该停药呢？一项大型临床研究发现，对平均肾小球滤过率18ml/min，已经接近尿毒症的晚期肾病患者，对继续使用者和停用者做了对比，发现继续使用并没有增加肾衰的风险。另一项大型临床研究发现，平均肾小球滤过率30 ml/min以下的患者，继续使用沙坦类或普利类，死亡率和不良心血管事件反而降低，而停药者死亡率和心血管事件反而升高。沙坦类或普利类扩张肾小球出球小动脉，使肾小球一过性供血失衡，血肌酐一过性升高，但这不是急性肾损伤，而且大多能自行恢复。KDIGO指南明确建议，使用沙坦类或者普利类后一个月内，如果血肌酐升高超过基础值的30%，应及时停药或者减量，并筛查原因，如果升高没有超过基础值的30%，则应该继续使用。比如说，用药前血肌酐300µmol/L，用药后一个月内，如果血肌酐超过390µmol/L，就应该停药或者减量；如果没有超过390µmol/L，就应该继续使用。

二、血钾升高的问题

沙坦类或者普利类可导致血钾升高，发生率大约10%，如果患者血容量不足、年龄大、肾功能差，或者同时使用保钾利尿剂、解热镇痛药等，更容易发生。

过去指南明确建议，使用沙坦类或普利类后血钾升高，就应该马上停药。后来，因为新型口服降钾药的问世，KDIGO指南做了修改，明确指出：沙坦类或者普利类相关的高钾血症，通常可以通过降钾措施，比如口服降钾药环硅酸锆钠等药物来管理，而不是减量或停药。如果降钾药不能把血钾降到正常，再考虑减量或者停药。也就是说，沙坦类或者普利类还是比较安全的。那是不是说，使用它们就没有顾忌了？那倒不是，指南建议：孕妇和双侧肾动脉狭窄者禁止使用沙坦类和普利类。

总而言之：

1、慢性肾脏病，不论什么病因，只要有高血压，或者有尿蛋白，都应该使用沙坦类或者普利类降压药，可以降尿蛋白，延缓肾功能下降。

2、血肌酐升高，肾功能差，也可以使用沙坦类或者普利类。

3、使用后血肌酐升高，如果一个月内升高值没有超过基础值的30%，应该继续使用。

4、使用沙坦类或者普利类后血钾升高，先同时使用降钾药而不是停药，如果服用降钾药仍不能控制血钾，才考虑停药。

5、沙坦类或者普利类降压药是保肾的药物，而不是伤肾的药物，不用，肾脏得不到保护，随便停药，肾功能恶化更快，而且死亡率和心血管疾病反而更高。

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