9月14日，在中华医学会肾脏病学分会2017年学术年会“继发性肾小球疾病session 1”专题会上，来自广东省人民医院的史伟教授带来了题为“狼疮性肾炎的治疗现状”的精彩报告，与大家分享了有关狼疮性肾炎治疗的现状和进展。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多系统、多器官损伤的自身免疫性疾病。60%的系统性红斑狼疮成人患者可有肾脏受累，25%-50%的SLE患者在诊断时伴有狼疮性肾炎（LN），表现为蛋白尿、血尿或伴肾功能不全等，5%的SLE患者5年后可出现肾脏损害（延迟狼疮性肾炎）。LN有多种临床和病理类型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）表现, 治疗必须遵循个体化原则。

狼疮性肾炎Ⅰ、Ⅱ型治疗

狼疮性肾炎Ⅰ、Ⅱ型临床预后较好，治疗方面主要是定期随访及血压控制。24 h尿蛋白小于1 g的狼疮性肾炎Ⅱ型患者，主要给予肾外治疗；24 h尿蛋白大于3 g的狼疮性肾炎Ⅱ型患者，则需给予激素治疗。根据蛋白尿水平，积极控制血压，首选降压药物为ACEI或ARB。因ACEI、ARB合用可导致更多副作用，因此，不建议二者合用。

狼疮性肾炎Ⅲ、Ⅳ型治疗

狼疮性肾炎Ⅲ、Ⅳ型或增殖性肾炎进展快，需给予积极治疗，主要包括诱导治疗和维持治疗。KDIGO及EULAR/ERA-EDTA指南建议，诱导治疗药物主要是激素+环磷酰胺/霉酚酸酯，开始治疗3月内需密切监测药物副作用，当激素+环磷酰胺诱导治疗效果欠佳时，可改用激素+MMF诱导治疗，反之亦然。MMF诱导治疗狼疮性肾炎的疗效并不低于环磷酰胺。但需要注意的是，较多亚裔患者对高剂量MMF不能耐受，对低剂量MMF反应性较好。

不能耐受标准治疗的LN患者，可以选择他克莫司为诱导治疗药物，他克莫司在诱导LN完全缓解比环磷酰胺起效快，且副作用较少。仅接受诱导治疗的患者约50%可出现复发，因此，维持治疗是保证狼疮性肾炎持续缓解的重要环节。

狼疮性肾炎V型治疗

非肾病综合征水平蛋白尿及单纯膜性肾病的狼疮性肾炎发病率低，其预后较好。对于肾病综合征水平蛋白尿的LN患者，需要给予激素加免疫抑制剂治疗。在一个RCT研究中发现，单独激素治疗的缓解率仅为27%，激素+ 环磷酰胺治疗的缓解率为60%，而激素+CSA的缓解率可达83%，CSA组的蛋白尿缓解快，但是复发率高。对于狼疮性肾炎Ⅴ型的研究发现，MMF与静脉CYC治疗的缓解率、复发率及临床过程相似。

生物学治疗临床过程及预后

由于治疗药物的进步，狼疮性肾炎的预后有了明显改善：1953-1969年肾脏5年存活率为44%，而1990-1995年肾脏5年存活率增至82%，目前达96%。不同的病理类型及临床表现其预后不一致，肾小球轻度损伤者对治疗反应好，不到5%的患者发展到ESRD；狼疮性肾炎Ⅲ型可以进展到Ⅳ型，弥漫增殖、坏死或新月体形成提示预后欠佳。其他预后不良的指标包括年龄、性别、不能控制的高血压、贫血、血肌酐升高、GFR下降快及慢性肾脏疤痕等。

总之，对于LN患者治疗，需要根据患者临床表现、肾活检类型及耐受性情况，选择最佳治疗方案，从而达到患者持续缓解，维持肾功能稳定，改善长期预后目的。

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