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目前，全球范围内需要进行肾脏替代治疗的老年终末期肾功能衰竭患者数量不断增加。老年患者临床实践依据匮乏，替代治疗管理水平亟待提高。本文就老年终末期肾功能衰竭患者的替代治疗管理进行探讨。

老年终末期肾功能衰竭患者是否需要替代治疗

老年终末期肾功能衰竭患者是否需要替代治疗目前仍存在争议。临床研究表明，75岁以上具有多种并发症的终末期肾功能衰竭患者接受透析治疗与仅给予支持治疗的非透析治疗老年患者相比，生存率差异并无统计学意义。但是部分具有生活自理能力的老年患者可以从透析治疗中获益。对于老年终末期肾功能衰竭患者，特别是大于75岁的高龄终末期肾功能衰竭患者，选择替代治疗要进行更为充分的评估。

老年终末期肾功能衰竭替代治疗患者并发症的管理

血压管理

KDOQI指南建议终末期肾功能衰竭患者透析前血压控制在<140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。但一些研究显示，相比高血压而言，收缩压降低的透析患者死亡率反而增加。透析前和透析时患者收缩压控制在130～159 mmHg为宜，且严格控制收缩压较舒张压具有更好的临床获益。

目前，针对不同年龄亚群透析患者的血压控制目标尚未公布，日本的透析指南建议老年患者收缩压维持在140～159 mmHg比较合适。因此，临床上需要根据老年患者透析间期、透析中血压波动情况调整降压药物，控制血压。

贫血管理

研究显示，老年透析患者血色素水平低，红细胞生成刺激剂需要量明显增加。另外，年龄小于75岁的透析患者血色素低于10 g/dl时死亡率增高，而年龄大于75岁的患者血色素低于9 g/dl死亡率增高。即老年患者能够耐受比较低的血色素水平，可能与老年患者活动量减少、耗氧量减少、因而需氧量亦减少相关。因此，对于老年透析患者贫血的治疗目标要因人而异。

目前最常用的红细胞比容治疗目标为34.5%～39%。既往研究证明，红细胞生成刺激剂治疗目标红细胞比容>39%时，慢性肾脏病患者的心血管疾病死亡率增加。最新研究显示，治疗目标红细胞比容(30%～34.5%)组和治疗目标红细胞比容(34.5%～39%)组老年透析患者(年龄≥65岁)生存率和心血管危险性并无差别。因此，老年透析患者红细胞比容治疗目标≤33%也是合适的。

慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)的管理

终末期肾功能衰竭患者普遍存在钙磷代谢紊乱，研究显示，慢性肾脏病患者甲状旁腺激素为150～300 pg/ml时全因死亡率、心血管死亡率和住院率均最低。而当甲状旁腺激素大于600 pg/ml或小于50 pg/ml时全因死亡率增加。此外，在继发性甲状旁腺机能亢进症的治疗上，随着口服、静脉给予维生素D类似物以及拟钙剂使用的增加，接受甲状旁腺切除术的患者逐渐减少，甲状旁腺激素水平到达治疗目标上限的比例也逐渐增加。因此，对于透析患者目前仍没有特异性的甲状旁腺激素治疗目标，需要进一步的研究给予临床指导。

透析患者的血磷控制是一个难题，透析患者血磷水平过低或过高均会导致死亡率增加。血磷低于3.5 mg/dl与老年透析患者心血管死亡率增加显著相关，对于老年透析患者，预防低磷血症能够获得更好的预后。

目前，维持营养和控制透析患者血磷的建议包括：通过限制摄入蛋白控制血磷弊大于利；减少制作食物过程中的添加剂(磷的丰富来源)；使用磷结合剂纠正高磷血症。

营养管理

透析患者蛋白、能量、钠钾磷需要量有所增加。研究结果表明，老年透析患者蛋白摄入量明显低于健康老年人的摄入量。透析医生应鼓励此类患者透析当天多进食。

近期，透析患者脆弱引起了肾脏病学界的重视。脆弱的诊断标准包括体质量下降、疲劳、无力、行动缓慢、活动减少，上述症状满足3个或以上均可诊断。透析患者脆弱的主要原因是蛋白质能量消耗。蛋白质能量消耗是慢性肾脏病进展过程中伴随的体内蛋白质和能量储备下降的状态，临床表现为一组以饮食营养和热量摄入不足、低体质指数、低血清白蛋白血症、微炎症状态、进行性骨骼肌消耗为特征的综合征。老年透析患者是脆弱的高危因素，脆弱导致老年患者生活自理能力下降，合并严重心血管疾患，显著影响患者生存质量，并增加死亡率。能够预防和治疗老年透析患者脆弱和蛋白质能量消耗的策略包括：运动锻炼，合理饮食，积极治疗合并症，充分透析，必要时给予促进蛋白合成的激素治疗等。

结语

老年终末期肾功能衰竭患者预期寿命短、合并症多、死亡率高，其替代治疗的各个环节给肾脏科和血液透析医师带来了巨大的挑战。在替代治疗过程中，医生需要综合考虑诸多因素，同患者及其家属进行充分沟通，并及时调整治疗方案，适应患者病情变化。而家庭的关怀、社会的支持、医护的科学决策、患者的自我管理是老年透析患者拥有快乐、健康生活的必要条件。

信源：老年终末期肾功能衰竭患者替代治疗管理. 国际移植与血液净化杂志,2016,14( 2 ): 1-4. 

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