2018年3月30日，中华医学会第八次全国病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议上，北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心的王贵强教授带来了《慢性乙型肝炎诊断难点和抗-HBc定量检测的研究进展》的报告，医脉通整理如下。

乙型肝炎是一种免疫介导的疾病，疾病的发生发展与机体免疫的活化，试图清除乙肝病毒这一过程中导致的肝细胞损伤相关。因此，最终疾病的控制也有赖于机体的免疫状态，未来免疫调节治疗是一个非常重要的环节。

美国肝病学会（AASLD）慢乙肝指南、欧洲肝脏研究学会（EASL）慢乙肝指南、我国慢乙肝指南等多个国内外指南都强调了慢乙肝治疗的适应证选择的重要性。其中转氨酶是非常重要的指标，按照临床诊断进行分期，根据不同的疾病状态给予相应的治疗及观察。治疗中存在一些问题，例如，同是大三阳状态，如何区分慢性HBV携带状态与e抗原阳性慢乙肝？同是小三阳状态，如何区分非活动性HBsAg携带者与e抗原阴性状态？目前临床面临很大的挑战，因为这些灰区的存在，没有办法很好地评估。

免疫耐受期自然史和疾病进展

2007年香港研究人员发表于Hepatology杂志的一项研究，探究了1997年1月至1998年12月的57例免疫耐受的HBV DNA高载量患者2次肝活检，随访5年的自然史与疾病进展情况。结果表明，5年随访结束时48例仍处于免疫耐受期的患者初次和随访肝活检的纤维化分期无明显差异（P=0.58）。研究得出结论，处于免疫耐受期的CHB患者病情较轻，疾病进展缓慢。值得注意的是，该研究中48例免疫耐受期患者的中位HBV DNA水平大于10^9拷贝/ml，为高病毒载量水平。

香港中文大学的Chan HL做的一项研究提出了非HBsAg携带人群应该满足：ALT正常、HBV DNA<2000 IU/ml、HBsAg<1000 IU/ml，Fibroscan<6 kPa，更进一步严格了对非活动性HBsAg携带者的诊断，当然最终的cut-off值还需要商榷。

总而言之，非活动性HBsAg携带状态的个体，只要病毒载量阳性，都需要密切监测随访。现在药物的可及性很好，应该把需要治疗的人群都找出来，不要漏掉这部分患者。ALT正常具有局限性，不能很好地反应疾病的真正状态。

乙肝呈进展性，从肝炎到肝纤维化、肝硬化，最后进展为肝癌。每一个阶段都有其治疗价值，当然我们提倡尽早治疗，强调治未重。

定量Anti-HBc检测的再认识

ALT与肝脏炎症程度不完全相关，ALT正常者也可发生严重肝纤维化。那么我们就需要新的炎症指标。最近，很多学者研究了定量Anti-HBc检测，发现Anti-HBc检测可能作为肝脏炎症的一个指标。

2014年发表于Medicine杂志的一项研究，探究了qAnti-HBc在HBV自然史各阶段的变化，发现免疫耐受期和表面抗原携带人群的Anti-HBc水平很低。同样，2015年发表于Clin Microbio Infect杂志的研究也发现，免疫耐受期和表面抗原携带期的qAnti-HBc明显低于免疫清除期；qAnti-HBc水平与ALT关系密切，ALT 5倍正常值上限之内，qAnti-HBc水平与ALT呈线性关系，表明qAnti-HBc水平可能与炎症相关，间接反应免疫的活化。

➤ 基线qAnti-HBc预测核苷类似物治疗应答

2013年发表于Gut杂志的一项研究表明，基线qAnti-HBc水平越高，抗病毒治疗应答越好，使用ADV治疗，基线qAnti-HBc水平是预测药物治疗应答的最佳指标。同样，2017年发表于J Viral Hepat杂志的一项研究也表明，基线qAnti-HBc可作为ETV治疗的血清学应答和病毒学应答的预测指标。

➤ 基线qAnti-HBc预测PEG IFN治疗应答

侯金林教授发表于Gut杂志的研究表明，基线qAnti-HBc是独立预测PEG IFN治疗的血清学应答和病毒学应答的唯一基线指标。基线qAnti-HBc越高，PEG IFN治疗的应答越好。

Anti-HBc检测在预测慢乙肝肝脏炎症程度的临床价值

研究人员基于多中心队列，使用肝穿结果，探讨了血清Anti-HBc水平与慢乙肝患者肝脏炎症程度的相关性，并评价了Anti-HBc对ALT正常的慢乙肝中需治患者的诊断效率及治疗决策价值。研究结果表明，193例ALT正常的CHB患者中，36%炎症活动指数大于5，需要干预治疗。HBeAg阳性慢乙肝和HBeAg阴性慢乙肝中，ALT正常但组织学明显炎症的患者都占30%以上。Anti-HBc是ALT正常慢乙肝患者中肝脏明显炎症的独立相关因素。

总而言之，Anti-IBc与慢乙肝肝脏炎症程度成较好的相关性(R=0.523)，慢乙肝患者抗病毒治疗后，Anti-HBc水平随炎症活动度的减轻而降低；Anti-HBc是ALT正常患者中明显炎症的独立危险因素，Anti-HBc可作为ALT正常患者中肝脏炎症受损程度的指标；当cut off值选取4.471og10 IU/ml时，anti-HBc区分是否发生肝脏明显炎症(HAI≥5)的正确率为76.65%。

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