2018年3月30日，中华医学会第八次全国病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议于重庆市盛大召开。本次会议上，上海交通大学医学院附属瑞金医院的谢青教授带来了《危重症肝病感染的临床特点及处理》的报告，医脉通整理如下。

临床上危重症或终末期肝病患者往往是免疫低下或免疫缺陷的患者，他们的感染特点与一般人群的感染特点有所不同。

今天我们主要来讨论临床上的危重症肝病，尤其是慢加急性肝衰竭患者的感染特点、如何处理以及感染对预后的影响因素。

慢加急性肝衰竭的病情重，进展迅速，死亡率往往非常高。慢加急性肝衰竭是在慢性肝病，肝硬化和失代偿肝硬化的基础上，在各种诱因的打击下出现的肝功能衰竭。慢加急性肝衰竭与急性肝衰竭、肝硬化和终末期肝病有所不同。在肝衰竭的分界线之上，有一个黄金窗口期。如果我们抓住黄金窗口期是可以逆转的，提高患者的生存率。

ACLF诱因分类

多种诱因可使ACLF出现在慢性肝病的各阶段，例如肝脏本身原因：乙肝病毒感染的再激活、肝毒性药物、HAV或HEV的重叠感染、肝脏外科手术。除了肝脏因素，还有一些肝外因素，例如未补充白蛋白情况下大量放腹水、外科手术、消化道出血、感染，其中非常重要的一点就是感染因素，包括细菌感染和真菌感染。细菌感染是导致慢加急性肝衰竭加重的最重要的诱因。

一旦感染，往往容易引起肝功能的衰竭，进而导致慢加急性肝衰竭，而慢加急性肝衰竭本身是非常容易发生感染的。所以两者互为因果。

临床上需要关注的是细菌感染之后是否会影响到慢加急性肝衰竭的预后和疾病进展？去年欧洲利用CANONIC几十个研究中心十几年的工作积累，专门研究了慢加急性肝衰竭的细菌和真菌感染的发生率、特征及其对预后的影响。CANONIC多中心研究当中，发现(1)慢加急性肝衰竭是非常容易发生感染的；(2)严重的感染，包括SBP、肺炎、脓毒血症，休克和院内感染，包括耐药菌的感染在慢加急性肝衰竭中是非常常见的；(3)一旦发生细菌感染，会大大地影响慢加急性肝衰竭的预后，甚至有些病人的病情急转直下。

中国ACLF感染的相关研究

韩涛教授团队的研究，亚太慢加急性肝衰竭工作小组，谢青和李海教授的团队所做的研究，从不同的角度研究感染在中国慢加急性肝衰竭人群中的发生率、特点和对疾病进展的影响，从这些研究发现，感染是肝硬化和慢性肝病发展成慢加ACLF的重要因素，也是慢加急性肝衰竭的一个重要并发症。

中国ACLF感染的特点

1. 中国ACLF人群最常见的首次感染为呼吸道感染，大约占50%；随后为自发性细菌性腹膜炎（SBP），尿路感染等；感染途径多为医院感染和医疗照护中获得；培养阳性率只达到66%，很多培养为阴性，但并不代表没有细菌感染。培养阳性的菌株中，革兰氏阳性占到60%，阴性占到40%。

感染的特点包括多次感染，医院感染为主，多重感染，MDR占五成，革兰氏阳性菌不少，腹水是常见的感染部位。

2.中国ACLF人群中糖尿病、低钠血症、合并腹水、首次感染为医院感染的患者较多，这些患者住院期间仍可发生第二次感染，导致二次感染死亡率进一步下降。

3.HBV相关肝硬化发生急性失代偿（AD）患者感染对疾病是否发生慢加急性肝衰竭的影响。急性失代偿患者，无论是入院还是住院期间发生感染，比没有感染的患者更容易发生慢加急性肝衰竭。

4. 中国ACLF人群出现感染和脓毒症可以明显增加其死亡率。

5. 中国ACLF人群感染的临床表现不典型，可以不发烧或者仅有低热；白细胞可以不高，仍处于正常范围的高限，但如果与基线相比已有明显升高，尤其既往已有肝硬化脾功能亢进的患者，增加诊断感染的难度；只有50%到70%病原体培养阳性；炎症替代指标，比如PCT、CRP、GM试验的应用可以帮助临床医生监测有无感染的发生以及早处理。

ACLF感染的临床处理

ACLF感染的临床处理应该高度重视感染。现在抗病毒治疗后可以很好控制病毒，现在比较困难的是疾病进展当中的感染处理。如何识别感染高风险人群，及早识别感染？如何精准地找到病原体？找到病原体之前还需要规范多次采样；另外，早期经验用抗菌药物，最后到目标用抗菌药，减少感染对慢加急性肝衰竭进展和生存的影响。

ACLF感染的临床处理强调综合的管理，综合管理中非常重要的一点是早期经验用抗菌药物，可大大改善患者临床治疗的效果，此外过渡性治疗，包括人工肝、肾脏透析、营养支持、维持内环境的稳定等。

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