患者背景

• 基本信息：56岁男性，因“反复发热、胸痛、全身多关节痛2个月”入院。非甾体抗炎药可短暂缓解症状。

• 既往史：6年前确诊为类风湿关节炎；5年前确诊为左上肺肺结核，接受标准抗结核治疗1年后肺空洞闭合。自结核病发现后，停用改善病情抗风湿药至今。

• 职业暴露史：从事炭烤活动15年，并有煤矿、金矿、页岩矿等各类采矿作业共约3.5年，均未使用个人防护设备。吸烟史20年。

检查

体格检查：体温37.9℃，右肺可闻及细湿啰音，上肢关节因疼痛活动受限。

实验室检查

• 炎症指标：C反应蛋白、血沉、铁蛋白显著升高。

• 自身抗体：类风湿因子 2050 IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体 407 U/mL，抗核抗体谱阴性。

• 感染相关：血清隐球菌抗原阳性（滴度1:20）。支气管肺泡灌洗液及脑脊液的涂片、培养、宏基因组二代测序及核酸检测均未检出结核分枝杆菌、隐球菌等病原体。

  
  

影像学检查

胸部CT显示双肺上叶为主的多发胸膜下结节，伴空气支气管征；左上肺既往结核空洞复发（图1）。

图1：胸部CT在同时入院时显示肺部病变的分布

病理学检查

CT引导下肺活检显示：肺泡壁纤维组织增生，大量淋巴细胞、浆细胞浸润，并见丰富的炭尘沉积（图2）。偏振光显微镜及特殊染色（六胺银、抗酸、PAS）均阴性，未见肿瘤或微生物证据。因活检组织有限，未捕获到卡普兰结节的完整典型结构，但整体符合尘肺相关炎症性肉芽肿性病变。

图2：CT引导下肺活检及肺门淋巴结组织的组织病理学。（A、B）肺实质；（C、D）支气管周围淋巴结。

诊断

结合患者明确的粉尘暴露史、类风湿关节炎病史、血清学阳性以及肺活检显示的炭尘沉积与慢性炎症，诊断为卡普兰综合征。

治疗及随访情况

入院后给予氟康唑抗真菌治疗2周，血清隐球菌抗原转阴，但全身炎症反应持续存在。随后启动甲泼尼龙40mg/日（相当于泼尼松50mg/日）治疗，患者关节痛、肺部病灶及炎症指标迅速改善（图3D）。然而，在激素减量过程中，关节痛与C反应蛋白反复反弹，最终维持于相当于泼尼松20mg/日的剂量。此后，患者再次出现血清隐球菌抗原阳性、发热及影像学进展（图3E）。考虑到活动性感染可能，启动传统合成改善病情抗风湿药被认为存在风险，患者目前长期维持于小剂量糖皮质激素治疗。

图3：2018–2025年主要干预措施及治疗效果时间表

1.诊断挑战：感染与自身免疫的“双重奏”

本病例的诊断难点在于感染与自身免疫性疾病在临床表现和实验室检查上的重叠。患者的复发性肺空洞、隐球菌抗原阳性，曾将诊断思路引向感染性疾病。然而，反复的病原学检查均无阳性发现，且抗感染治疗后炎症指标仍持续升高，提示感染并非疾病进展的唯一驱动因素。相关研究表明，结核分枝杆菌和隐球菌均可通过分子模拟等机制破坏免疫耐受，因此作者推测，在易感宿主中，反复或持续的肺部感染可能为卡普兰结节的形成提供了“土壤”。

2.血清学指标的预警价值

回顾性分析显示，患者类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体的显著升高，早于影像学上结节的出现与病理学改变。这一发现提示，对于有粉尘暴露史和类风湿关节炎病史的高危人群，即便在感染背景下，也应重视自身抗体水平的动态监测，其变化可能预示着免疫紊乱的加剧。

3.卡普兰综合征与类风湿关节炎相关间质性肺病的鉴别

本例患者无磨玻璃影、网格影或蜂窝影，可排除典型的类风湿关节炎相关间质性肺病。两者的关键区别在于病变分布与形态：二氧化硅吸入后因气流动力学特性主要沉积于上、中叶，激活NLRP3炎症小体，驱动局部成纤维细胞活化，形成结节性纤维化（7）；而类风湿关节炎相关间质性肺病通常表现为胸膜下为主的弥漫性间质改变。详细询问职业暴露史是鉴别二者的关键。

4.治疗的困境与启示

本例患者对糖皮质激素治疗反应良好，但减量困难，且在激素减量过程中出现隐球菌抗原复燃。这一方面反映了基础自身免疫病难以仅通过小剂量激素有效控制；另一方面也提示，在免疫调节治疗启动前，必须审慎评估并控制潜在的感染风险。患者未能启用改善病情抗风湿药，也凸显了在感染与自身免疫并存时，治疗决策面临的严峻挑战。

参考文献：Xiong Z, Wu Y, Tan J, Chen X, Dong J. Case Report: The entanglement of infection and autoimmunity: a case of Caplan syndrome. Front Immunol. 2026;17:1715034.