医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。

疼痛是类风湿关节炎（RA）的典型症状之一，严重影响患者的生活质量。多数RA患者在炎症得到良好控制后，仍存在明显的疼痛症状。那么，RA患者的疼痛究竟是如何产生的呢？

一项近日发表于期刊Rheum Dis Clin North Am.（影响因子3.244）的综述中，作者阐述了RA患者出现疼痛可能的机制和疼痛的评估方法，关键要点如下：

➤RA相关炎症可能降低了痛觉感受器传递动作电位的阈值，使患者对疼痛更敏感或痛觉过敏。

➤除了外周关节炎症，中枢神经系统的疼痛调节与RA患者慢性疼痛的发生发展密切相关。

➤定量感觉测试和神经成像可用于探究RA疼痛的发生机制。

疼痛的外周炎症机制

在RA患者中，炎症可同时激活适应性和先天性免疫，产生的炎症介质导致滑膜中性粒细胞、T细胞和B细胞浸润，引发滑膜炎症。出现炎症的滑膜会释放多种致痛因子，如细胞因子（TNF、IL-1和IL-6)、神经肽（降钙素基因相关肽）和神经营养因子（神经生长因子）等。

这些致痛因子可以激活滑膜、关节囊、韧带、腱鞘和肌肉中的痛觉感受器，并降低其传递动作电位的阈值，导致患者出现疼痛症状，并对疼痛更敏感或痛觉过敏。

疼痛的中枢神经系统机制

中枢敏化可能与RA慢性疼痛的发生和持续有关，并可由多种原因引起，包括：

（1）突触前膜兴奋性递质释放增多（如谷氨酸、P物质）；

（2）突触后膜的响应增强（如N-甲基-D-天冬氨酸受体和G蛋白偶联受体活化增多）；

（3）抑制性递质减少（如γ-氨基丁酸、甘氨酸)；

（4）膜的兴奋性增强（如使阈下刺激诱发动作电位的传导）。

上述因素，可能引发RA患者的疼痛；而暴露于剧烈的疼痛刺激也可能引起机体对疼痛的敏感性降低，这可能与RA慢性疼痛的发展有关。

疼痛的评估方法

评估RA患者的疼痛可使用以下方法：基于患者报告的评估、定量感觉测试和神经成像（功能核磁共振成像和正电子发射成像）。

基于患者报告的评估方法

基于患者报告的疼痛评估方法包括：视觉模拟评分（VAS）、28个关节疾病活动度（DAS28）、中枢敏化量表（CSI）、神经病理性疼痛筛查量表等。作者认为，DAS28可能提示中枢神经系统引起的疼痛敏感化情况，而非炎症程度。虽然这些问卷有助于描述RA患者的疼痛程度，但并不能提示疼痛机制，并且这些问卷多基于非炎症性疼痛人群而设计，因此，尚不确定是否适用于RA患者。

定量感觉测试和神经成像

定量感觉测试（QST）通过评估人体对可量化的伤害性刺激的反应，来评估神经系统的敏感程度。神经成像泛指能够直接或间接对神经系统（主要是脑）的功能、结构和药理学特性进行成像的技术。研究表明，RA患者与健康人群（无疼痛症状）在大脑结构和功能上存在影像学差异，这可能提示了长期暴露于疼痛后大脑结构的慢性变化。这两个方法也是研究RA不同疼痛机制的常用方法。

 

研究表明，在临床中，除了外周关节炎症，中枢神经系统调节异常等非炎症性因素同样会引起RA疼痛，临床医生应加以重视；对于RA患者的非炎症性疼痛，可通过DAS28、CSI等指标进行评估。当患者疼痛症状明显，并且关节炎症较轻时，此类患者该如何治疗呢？鉴于非炎症性因素也可引发疼痛，作者建议，此时医生可优先考虑为患者缓解疼痛，而非针对炎症强化免疫抑制治疗。

参考文献：Iyer P, Lee YC. Why It Hurts: The Mechanisms of Pain in Rheumatoid Arthritis[J]. Rheum Dis Clin North Am. 2021 May;47(2):229-244.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)