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中危
王建祥教授
中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）
中危AML缓解后是否应进行allo-HSCT，是近年来广泛讨论且存在争议的问题。既往大型Meta分析显示，中危AML患者缓解后接受allo-HSCT可带来显著的生存获益，该证据也支持推荐该人群进行移植。然而，在临床实践中，我们面对的是具体的患者，并非所有中危AML患者均需移植。不同医疗中心的治疗策略也存在差异，化疗优势明显的中心移植依赖度较低，而移植技术成熟的中心则更倾向于推荐移植。
为患者做出合理决策前首先应认识到，中危AML是一类异质性很强的疾病群体。我们的治疗选择应基于患者的缓解质量和缓解深度。如果患者在第一个或第二个治疗周期内达到深度缓解，即微小残留病（MRD）阴性，根据我们中心的临床数据，这类患者移植与非移植的生存率并无差异，因此可以考虑不进行移植。相反，若患者在第二治疗周期后仍存在MRD阳性，则移植能够为其带来明确的生存获益。此外，还存在一些特殊情况需予以关注，部分患者虽然达到缓解，但对化疗耐受性差，化疗后造血恢复缓慢。对于这类患者，也应考虑移植。移植不仅有助于清除残留白血病细胞，还能重建正常造血功能，从而改善患者生活质量和造血状态。
当前，MRD监测技术也在不断进步。以往常用流式细胞术检测MRD，灵敏度可达10-4；如今，二代测序（NGS）等技术的应用，可进一步提高检测敏感度，有助于识别缓解质量更佳、预后更好的患者，从而避免不必要的移植。同时，我们还可对暂不移植的患者进行动态MRD监测，一旦发现MRD水平升高，即可及时启动移植。
因此，对于中危AML患者，是否移植需综合多方面因素进行判断。我们不仅需参考危险度分层，还应全面评估其缓解深度、MRD状态、造血恢复能力以及MRD动态变化，从整个治疗过程进行个体化动态管理，科学把握移植的适应证和最佳时机。
薛胜利教授
苏州大学附属第一医院
AML的治疗策略主要参考患者的预后危险分层。首次完全缓解（CR）后，低危组和高危组AML患者分别能从巩固化疗和allo-HSCT中获益。但对于中危组AML患者首次获得CR后的治疗策略仍存在争议。
一项多中心回顾性研究表明，中危组患者若在治疗过程中出现MRD阳性，与常规化疗组相比（5年累积复发率[CIR]为90.5%；95%CI：59.8%-98.1%；总生存[OS]率为14.3%；95%CI：3.6%-32.1%；无白血病生存[LFS]率为4.8%；95%CI：0.3%-19.7%），allo-HSCT治疗可降低5年CIR（26.0%；95%CI：16.7%-36.2%）及改善OS率（64.9%；95%CI：53.2%-74.4%）和LFS率（61.0%；95%CI：49.2%-70.9%）。这可能是由于移植带来的移植物抗白血病（GVL）效应可进一步清除残留病灶，降低复发风险。
对于CR后MRD持续阴性的中危组AML患者来说，是否能从移植中获益仍需权衡。ETAL-1临床试验结论显示，尽管allo-HSCT组相比于常规化疗组具有更低的2年CIR（20% vs 58%，p<0.001）及更好的2年无病生存（DFS）率（69% vs 40%，p＝0.001），但两组OS及健康状况调查问卷结果无显著差异。因此，对于中危组患者动态检测MRD有助于确定个体化移植的理想时间点。
传统观念认为老年患者化疗耐受性差，所以针对大于60岁的中老年AML患者是否能从移植中获益仍具有争议。法国创新白血病组织开展了一项针对60岁以上70岁以下中高危AML患者CR1后行allo-HSCT的回顾性分析研究。研究表明，allo-HSCT后，无论是中危还是高危患者无复发生存（RFS）和OS均显著改善。allo-HSCT可显著改善CR1 fit老年中高危组AML患者的预后。
因此中危组AML患者的allo-HSCT决策，应结合患者治疗过程中的MRD水平、患者年龄及体能状况等综合决定。
弓晓媛教授
中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）
中危AML患者在CR1后是否需要接受allo-HSCT，一直是临床决策的争议焦点。尽管allo-HSCT可降低白血病复发风险，但其移植相关死亡率及长期并发症仍需权衡。
针对CR1后的中危AML患者比较allo-HSCT与标准巩固化疗临床疗效的随机对照试验（ETAL-1研究）显示，allo-HSCT组的2年累积复发率显著低于化疗组（20% vs 58%，p＜0.001），且2年DFS率更优（69% vs 40%，p=0.001）；然而，两组患者在OS率（即主要研究终点）方面并无显著差异。该研究为成人中危AML患者的CR1后治疗选择提供了重要的循证依据，该研究作者认为，对于CR1的中危AML患者，allo-HSCT或可推迟至首次复发时再进行。但需要特别指出的是，该研究入组患者的中等危险度标准是基于当时（研究开展时期）的预后分层体系，与当前基于NGS技术建立的、分子特征更为精细的预后分组标准存在一定差异。鉴于中危AML患者的异质性较高，仅依赖传统细胞遗传学或分子标志物可能不足以精准预测移植获益。
近年来，MRD监测逐渐成为指导治疗抉择的重要指标。多项研究报告称，持续MRD阳性的中危AML患者可从allo-HSCT中受益更多，而持续阴性者或可考虑化疗或同时联合靶向治疗。同时，随着Menin抑制剂和FLT3抑制剂的研发，显著提高了特定突变患者的缓解率与生存获益，对于复发/难治患者的挽救治疗成功率也较传统化疗大为提高，使得这部分患者CR1期进行allo-HSCT的必要性面临重新评估。
综上，对于中危AML患者在CR1后是否接受allo-HSCT，需要在疾病生物学特征、治疗反应动态评估和患者个体因素（移植相关风险评分）三者间寻求平衡。未来需要更多前瞻性研究（如MRD分层下的随机对照试验）来明确最佳干预时机，最终实现从“风险分层”到“个体化预测”的跨越。
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