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重型再生障碍性贫血（SAA）多起病急骤，病情进展迅速，如果得不到及时有效的治疗患者大多会死于感染或出血。规范化的免疫抑制治疗和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）可使SAA患者5年生存率达80%以上，allo-HSCT因其高治愈率更是备受关注。基于此，医脉通特邀广州市第一人民医院王顺清教授为我们分享SAA的一线治疗、移植预处理方案的进展以及高龄SAA患者的治疗现状。

医脉通：能否请您介绍一下SAA有哪些疾病特点，目前一线治疗方案有哪些？疗效如何？

王顺清教授：SAA以外周血三系细胞显著减低为主要特点。中性粒细胞及血小板减少的患者可能会出现严重感染和出血，从而危及生命，因此，SAA是血液系统疾病的急重症，需要尽早治疗，摆脱粒细胞缺乏和严重血小板减少对生命的威胁。

目前，SAA的一线治疗包括allo-HSCT和免疫抑制治疗。相较于免疫抑制治疗，allo-HSCT能够治愈SAA，但由于其并发症较多，风险较高，因此＞50岁的SAA患者不推荐allo-HSCT作为一线治疗。SAA的替代供者移植，尽管部分研究或共识将其放在一线治疗，但目前我国和英国的SAA诊疗指南仍将其推荐作为成人SAA的二线治疗，即免疫抑制治疗失败后的挽救性移植治疗。多年来，免疫抑制治疗SAA的缓解率为60～70%，随着血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）的引入，免疫抑制治疗的疗效有了一定程度的提高，起效加快，总缓解率约为80%，但免疫抑制治疗仍面临着复发和克隆演变等问题。总之，两种治疗方案均有较好的疗效，重要的是SAA患者确诊后应尽早接受移植或免疫抑制治疗，越早治疗效果越好。

医脉通：allo-HSCT是目前可彻底治愈SAA的有效方法，那么目前SAA的移植治疗方式有哪些？预处理方案和移植时机该如何选择？

王顺清教授：随着移植技术的进步，移植的方式越来越广泛，目前≤50岁的SAA患者一线治疗首选HLA相合同胞供者造血干细胞移植（MSD-HSCT），除此之外，研究者在HLA相合无关供者造血干细胞移植（MUD-HSCT）、单倍体造血干细胞移植（Haplo-HSCT）、脐带血造血干细胞移植一线治疗SAA方面也进行了诸多探索。北京大学血液病研究所所长黄晓军院士创建的SAA单倍体移植“北京方案”无论是作为一线治疗还是二线治疗，无论是短期观察还是长期随访，都获得了非常好的疗效。脐带血移植在SAA中的研究较少，但近期中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）孙自敏教授团队的一项研究探索了脐带血移植在儿童SAA中的应用，也取得了不错的疗效。

关于预处理方案，目前MSD-HSCT的预处理方案主要为大剂量环磷酰胺（Cy）+抗胸腺球蛋白（ATG），而对于植入失败率相对较高的患者类型如≥40岁、病程长、重度输血患者，则给予强化预处理方案，在Cy-ATG基础上增加氟达拉滨（Flu）或白消安（BU）。Haplo-HSCT除了黄晓军院士创建的“北京方案”在国际上应用最为广泛，欧美国家随后也推出了后置环磷酰胺（PTcy）方案，目前包括我们自己在内的多家中心都在积极探索将这两种方案取长补短、科学融合，以优化SAA的Haplo-HSCT技术。而脐带血移植的预处理方案目前也尚未统一，不同中心有不同的经验。

关于移植时机的选择，原则上越早进行移植效果越好。免疫抑制治疗要求患者确诊后一个月内实施，确诊超过6个月接受移植就会影响移植疗效。对于年龄≤50岁的SAA患者，MSD-HSCT是一线治疗选择；如无MSD，在有经验的移植中心Haplo-HSCT可选择作为一线治疗，对于20岁以下和儿童SAA患者，MUD-HSCT也可以作为一线选择。

医脉通：既往有数据显示，高龄患者移植治疗的疗效不如年轻患者，但近年来高龄患者移植的疗效也在逐年改善，能否请您介绍一下目前对高龄SAA患者进行移植取得了哪些进展？

王顺清教授：SAA患者移植的年龄上限在不断变化，最初的指南建议≤35岁的SAA患者选择移植，＞35岁的患者选择免疫抑制治疗。现在SAA移植的年龄上限不断提高，大部分指南建议≤40岁的患者选择移植，但40-50岁的患者如果存在同胞相合供者、移植中心经验丰富且患者的身体状况良好、造血干细胞移植合并症指数低，也可选择移植作为一线治疗。

目前很多研究都在探索突破SAA患者移植的年龄上限，那么>50岁的SAA患者是否能选择allo-HSCT呢？国际血液骨髓移植研究中心（CIBMTR）和欧洲血液与骨髓移植学会（EBMT）分析了499例≥50岁（50~77，中位57.8岁）的SAA患者接受allo-HSCT的疗效，其中MSD-HSCT 275例，MUD-HSCT 224例，3年总生存（OS）率为56%（52%~61%），50~65岁和≥65岁患者间的3年OS率比较差异无统计学意义，影响患者生存的主要因素是KPS评分、ECOG体能状态评分和造血干细胞移植合并症指数，而并不是年龄。中国血液和骨髓移植登记组（CBMTR）最近公布了一项数据结果，回顾性分析了来自25个移植中心的76例＞50岁的SAA患者的数据，其中16例（21.1%）患者接受MSD-HSCT，55例（72.4%）患者接受Haplo-HSCT，中位年龄为53岁，所有患者的3年OS率为77.2±4.9%，MSD-HSCT组和Haplo-HSCT组的3年OS率分别为100%、71.8±6.2%；多因素分析结果表明，高龄、造血干细胞移植合并症指数高和ABO血型不相合与OS较差显著相关，因此结合上述三个因素，建立了老年SAA患者移植后的风险预测模型。

总之，随着高分辨HLA配型技术以及移植物抗宿主病防治策略和药物的不断改进，allo-HSCT治疗SAA已取得了不错的进展，移植年龄上限的提升、替代供者移植一线的应用已被越来越多的专家所接受。

王顺清 教授

广州市第一人民医院内科兼血液内科主任

中国医师协会血液科医师分会委员

中华医学会血液学分会红细胞疾病学组委员

广东省医学会血液病学分会副主任委员

广东省医师协会血液科医师分会副主任委员

广州市医学会血液学分会主任委员

广州市血液病医疗质量控制中心主任

中国康复医学会血液病康复专业委员会委员

中国老年医学学会血液学分会委员

海峡两岸医药卫生交流协会血液病专委会委员

Blood中文版和《血栓与止血学》编委

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