第31届国际血栓与止血大会（2023 ISTH）已于2023年6月24-28日在加拿大蒙特利尔召开。ISTH旨在传递出凝血疾病领域的最新学术进展，以更好地造福罹患出凝血相关疾病的患者。

由于女性的月经期及妊娠和分娩等生理特性，出血性疾病对女性人群一直是一大挑战，尤其对于患有遗传性出血性疾病的女性患者，月经过多和产后出血会对女性患者造成严重的影响和疾病负担^[1]，因此女性遗传性出血性疾病的管理面临诸多挑战。

女性血友病不可被忽视

血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性疾病，因此一般来说为男性发病，女性携带。但在世界血友病联盟（WFH）2021年的全球血友病年度报告中显示，仍有3%的血友病患者为女性^[2]，而在我国的血友病协作组登记研究中，报道登记了61例女性血友病患者^[3]。

2021年，ISTH提出关于女性血友病的新型命名法，基于女性血友病患者的个人出血史和基线FⅧ/FⅨ水平，划分为5类。

女性血友病患者多数表现为轻型，中间型和重型的女性血友病患者多由于X染色体非随机化失活导致，也有患者由纯和或复合杂合突变导致^[3]。即使如此女性血友病也同样面临明显的出血倾向或关节活动度的下降。2023年ISTH中多项研究报道了女性血友病的出血情况。

01女性血友病患者或携带者也可能存在明显的出血表现

一项来自西班牙的研究对5例女性血友病患者或携带者进行调研，受试者均在生产后孩子确诊为血友病后才明确自身诊断，回顾女性血友病或携带者在确诊前的出血表现。结果显示尽管这些受试者未出现产科并发症，但大部分患者仍报告了出血表现，使得生活质量受到影响^[4]。

另一项来自意大利的研究回顾分析了18例女性血友病或携带者在妊娠和分娩时的管理情况。结果显示，在这些受试者中仅2例在首次妊娠前知晓自己是血友病携带者，其余受试者均未获得血友病中心的评估。而即使在血友病诊断明确后，她们再次妊娠和分娩时的管理仍未得到改变和优化^[5]。这些研究结果均提示目前女性血友病或携带者的诊断、妊娠及围产期的管理仍面临挑战。

02女性血友病患者同样面临活动度下降问题

一项研究分析了5例轻型女性血友病患者的关节活动度情况，这5例患者的基线FVIII水平均在21-41%。结果显示5例女性血友病患者的多个关节活动度均下降，且下肢关节的活动度降低较上肢更为明显，尤其是踝关节、髋关节和膝关节^[6]。

这些数据表明，尽管女性血友病患者的FVIII水平接近正常且均为轻型，但女性患者和男性患者同样面临关节活动度的降低。而这些患者的关节受限似乎发生于青少年期间，这可能是由于诊断不足而未得到充足的治疗。上述结果提示女性血友病患者的管理不应根据凝血因子水平为标准，而应根据表型进行诊断。

关注其他女性出血性疾病

由于女性生理期的特性，月经过多是女性罕见出血性疾病最常见的表现，并给患者造成负担。一项在来自荷兰的研究纳入111例女性罕见出血性疾病患者，结果显示有80%（89例）的患者报告了月经过多，而这些患者中有69%的患者在月经初潮时即出现月经过多。报告了月经过多的患者中有82%的患者需要治疗^[7]。

另一项关于血小板无力症研究的女性患者亚组分析结果也显示，月经过多显著影响了女性血小板无力症患者的生活^[8]。

小结

女性的生理特性使得女性更容易受到出血性疾病的影响，患者除了要面对疾病特征性的出血症状外，还需遭受妇科和产科出血的困扰，因此女性出血性疾病的管理可能面临相较于男性更大的挑战。对于一些较为常见的遗传性出血性疾病，如血友病，尽管其遗传特性使得大部分患者为男性，女性大多为携带者或轻型血友病，但来自于今年ISTH的研究提示女性血友病仍然会遭受血友病特征性出血的困扰，以及女性特有的妇科和产科出血风险，因此在临床管理中也应当引起足够重视。