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肾脏意义的单克隆球蛋白病（MGRS）是指B淋巴细胞和浆细胞增殖性疾病导致副蛋白血症肾损害，但其不能达到多发性骨髓瘤（MM）、华氏巨球蛋白血症（WM）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）或者恶性淋巴瘤的诊断标准。MGRS患者如果不进行治疗，会导致肾脏功能衰竭，甚至需要移植或是透析。在中华医学会第一次全国淋巴细胞疾病学术大会暨2021国际淋巴瘤最新进展研讨会上，安徽医科大学第一附属医院刘沁华教授为大家介绍了MGRS的诊断及临床特点，医脉通现整理如下，以飨读者。

MGRS的定义及肾损害机制

MGRS的定义

国际肾脏与单克隆免疫球蛋白工作组（IKMG）于2012年首次提出MGRS的概念和诊断标准，即M免疫球免疫球蛋白（MIg）<30g/L，骨髓浆细胞（BMPC）<10%，有Mlg导致的肾损害（伴或不伴其他脏器损害）。2019年IKMG将MGRS重新定义为B细胞或浆细胞克隆性增殖未达到恶性血液病的诊断标准，但其产生的单克隆免疫球蛋白直接或间接导致了肾脏损伤。定义更新后，除了常见的意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）相关的肾损伤外，冒烟型MM、冒烟型WM、单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）所致的肾损伤也属于MGRS的范畴。此外，低侵袭力的CLL以及某些惰性淋巴瘤如边缘区淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、MALT淋巴瘤引起肾脏损伤时也被归为MGRS。刘沁华教授表示，上述疾病在没有肾脏受累时仅需要密切监测，而一旦出现了单克隆免疫球蛋白相关的肾损伤则需要积极治疗。

MGRS肾损害的机制

刘沁华教授表示，MGRS肾损害的机制分为直接机制和间接损害机制。直接机制是指MIg毒性及沉积对肾脏组织结构的破坏，主要包括增生性肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积（PGNMID）、免疫触须样肾小球病、纤维样肾小球病等肾小球损害；管型肾病、近端肾小管病等肾小管损害；淀粉样变性、单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）等肾小球、肾小管、血管损害及晶状体贮积病等其他机制。间接损害机制是指Mlg模拟自身抗体、刺激细胞因子（如模拟抗H因子、抗PLA2R）或MIg诱导血管内皮生长因子VEGF等释放造成的包括C3肾小球病、膜增生性肾小球肾炎(MPGN)、膜性肾病等肾小球损害和不典型溶血尿毒综合征（HUS）等血管损害。

MGRS的诊断及鉴别诊断

MGRS的诊断赖于肾脏病理，对于存在M蛋白伴有不明原因的肾损害或少量蛋白尿、淋巴细胞比例增高等疑诊MGRS的病例，需要请肾内科会诊，当患者出现非糖尿病性肾病综合征、非缺血性心肌病伴心肌肥大、碱性磷酸酶升高的肝肿大、慢性炎症脱髓鞘性多发神经病并伴有Mlg或怀疑轻链型淀粉样变性时，需要通过肾脏穿刺明确诊断。对于无法进行肾脏穿刺患者，建议进行唇线活检，腹壁脂肪活检。

刘沁华教授指出，在确定肾脏损害是由单克隆免疫球蛋白引起之后，需要进一步确定循环M蛋白与肾脏沉积蛋白的一致性。只有肾脏中沉积的单克隆免疫球蛋白与血和/或尿中的一致时，MGRS的诊断才能成立。此外。刘沁华教授强调，MGRS还需要与其他MIg相关疾病进行鉴别诊断，如果可以确诊MM、WM、进展期CLL或恶性淋巴瘤时，则不再称其为MGRS。

MGRS的临床特点及治疗策略

MGRS的临床特点

MGRS患者年龄多为中老年，大部分患者年龄＞50岁，AL型淀粉样变性是MGRS的主要肾脏病理类型，其次为单克隆免疫球蛋白沉积性肾病。MGRS的首诊症状主要是水肿、尿泡沫多、体检异常、胸闷和皮疹等。MGRS的临床表现包括颜面和双下肢水肿、蛋白尿、尿隐血、肌酐增高、低蛋白、尿酸增高、贫血、电解质紊乱、心功能不全、肾病综合征、心脏彩超异常等。MGRS相关克隆的细胞来源主要为浆细胞克隆、其次为B细胞克隆、少部分为浆+B细胞克隆。

MGRS的治疗策略

刘沁华教授表示，基于MGRS的临床特点，治疗需要依据MGRS相关克隆的细胞来源来制定。如果来源为浆细胞克隆，主要参考免疫球蛋白轻链型（AL）淀粉样变性的治疗方案如硼替佐米联合地塞米松等；如果来源为B细胞克隆，则主要治疗方案为以利妥昔单抗为基础的治疗；而继发的肾脏疾病需要对症治疗。刘沁华教授还指出，在治疗前需要对MGRS患者进行肾功能评估（蛋白尿、肾脏损伤类型、尿蛋白24h定量等）、心脏功能评估（心脏超声、心脏MRI、心电图、NT-proBNP、BNP等）、M蛋白检测（血清游离轻链、血/尿IFE、血清蛋白电泳等）和浆细胞/B细胞增生情况检测等检查。在MGRS治疗的疗效评估方面，可以依据AL淀粉样变性的器官反应和血液学反应标准。

小结

刘沁华教授最后总结道，MGRS属于肾脏病与血液病的交叉领域，肾损害由血液系统疾病产生的单克隆免疫球蛋白直接或间接引起。MGRS诊断依赖于精确的肾脏病理，M蛋白可沉积于肾脏不同部位造成不同损害，其相关肾损害异质性很大。MGRS选择治疗方案应结合患者病理类型、临床表现、肾损害进展风险、肾外表现及严重程度，以及药物在肾损患者中的安全性。

刘沁华 教授

副主任医师、医学博士

安徽医科大学第一附属医院血液科

安徽省医学会血液学分会委员兼秘书

安徽省医学会血液学分会血栓与止血学组副组长

安徽省医学会血液学分会淋巴瘤骨髓瘤学组成员

安徽省全科医师协会血液病学分会理事

目前专业方向为淋巴瘤、骨髓瘤的诊断治疗。从事血液病专业近20年，对血液病常见病、多发病及疑难杂症、危急重症的诊治有着较丰富的临床经验。擅长如淋巴瘤、骨髓瘤等疾病的诊断和治疗。

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