2020年6月11日~21日，第25届欧洲血液学年会（EHA）首次以线上形式召开。作为欧洲血液学领域规模最大的国际会议，每年都有来自全球100多个国家的10000余名专业人士与会，一起分享并探讨有关血液学的创新理念及最新的科学和临床研究成果。张永红教授团队刘英主任将在本次EHA大会口头报告不同B细胞靶点CAR-T细胞序贯治疗儿童难治/复发伯基特淋巴瘤（r/r BL）的安全性及有效性。医脉通特邀高博医学（血液病）北京研究中心·北京博仁医院张永红教授分享儿童难治/复发伯基特淋巴瘤CAR-T序贯治疗的探索与经验。
研究背景
儿童难治复发伯基特淋巴瘤的的预后非常差， 5年生存率不足30%。CD19-CAR-T治疗成人难治复发DLBCL的多中心临床研究报道了58%的完全缓解率，中位无进展生存期5.9个月和2年持续完全缓解率37%。58%的完全缓解患者中尚有21%未达持续完全缓解。B细胞淋巴瘤的微环境抑制了CAR-T细胞的细胞毒功能并诱导T细胞的耗竭是主要原因之一。
研究目的
本研究针对表达多靶点的儿童难治/复发伯基特淋巴瘤，采用以CD19、CD22和CD20为靶点的CAR-T细胞序贯治疗，期望克服肿瘤的免疫逃逸来延长CAR-T细胞在患者体内的扩增和作用时间，从而维持患儿的长期完全缓解，以最终达到治愈的目标。
研究方法
受试者在采集外周血单个核细胞（PBMNC）后、细胞回输前3天左右，每天用
研究结果
2018年1月17日至2019年12月7日入组23例患者，平均年龄8岁，均病理确诊为伯基特淋巴瘤，初诊分期均为III期或IV期，均接受5个疗程以上的一线化疗。23例患者或在治疗期间复发进展，或停药后复发，二线化疗1疗程达不到部分缓解，2疗程达不到完全缓解。入组前9例带有快速进展的巨大瘤灶，10例中枢神经受累，5例骨髓受累，10例肿瘤检测到TP53基因突变。23例患者在入组前均经再次活检病理明确肿瘤细胞有CD19、CD22和CD20的表达。
23例患者接受了鼠源性CD19-CAR-T细胞的回输。15例达完全反应（CR）、6例部分反应（PR）和2例稳定（SD）。15例CR中，9例没有接受进一步治疗并维持中位7个月的持续缓解，而6例分别在CD19-CAR-T回输1.5月、2月、3月和6月复发。6例复发患儿中，1例因中枢浸润进展死亡，其余5例接受了CD22-CAR-T治疗。6例PR和2例稳定（SD）的患儿当流式检测不到外周血中的CD19-CAR-T细胞时也接受了CD22-CAR-T治疗。CD22-CAR-T细胞回输与CD19-CAR-T细胞回输的中位间隔时间为80天。CD22-CAR-T回输后，5例获得中位5.5个月的持续完全缓解，1例因中枢病变进展死亡，1例因中枢病变进展放弃随访，其余3例CR2和3例PR当流式检测不到外周血中的CD22-CAR-T细胞时接受了CD20-CAR-T治疗。CD20-CAR-T细胞回输与CD22-CAR-T细胞回输的中位间隔时间为47天。5例获得持续CR，1例PR的患者接受了人源性CD19-CAR-T治疗而终获CR。
至2020年5月1日随访结束，23例患者中位随访时间为8个月。10例患儿接受1周期CAR-T治疗，9例获CR，中位持续完全缓解时间为7个月；7例患者接受2周期CAR-T治疗，5例获CR，中位持续完全缓解时间为5.5个月；5例患者接受3周期CAR-T治疗和1例患者接受4周期CAR-T治疗，6例均获CR，中位持续完全缓解时间为2.5个月。通过CAR-T序贯治疗，23例患者中共有20例获CR，完全缓解率为86.9%，中位持续完全缓解时间为6个月。
对上述数据的生存分析结果显示：序贯CAR-T治疗将无病生存率（DFS）从CAR-T细胞回输2.5月时的50%提升至9个月的86.9%。外周血CAR-T细胞检测不到的中位时间是6个月，B细胞恢复至4%以上的中位时间是21个月。当流式检测不到外周血中的CAR-T细胞时，B细胞的持续缺乏间接反映CAR-T细胞功能在体内的持续存在。这两个结果提示：CAR-T序贯治疗延长了CAR-T细胞在患者体内的存在和作用时间，从而延长了反应的持续时间。
CD19-CAR T治疗期间，16例出现CRS，其中8例（34.8%）为CRSIII。CRS出现的平均时间为d1,中位持续时间为8.5天；8例出现神经毒性，其中5例（21.7%）为ICANSIII。神经毒性出现的平均时间为d6,中位持续时间为6天。CRSIII和ICANSIII患者接受了激素治疗，症状均完全缓解。
9例巨大瘤灶患儿通过CAR-T序贯治疗，8例获CR，完全缓解率为88.9%。巨大瘤灶组与非巨大瘤灶组的无进展生存率（PFS）无显著差异，但巨大瘤灶组的严重CRS发生率显著高于非巨大瘤灶组。10例中枢受累患者的脑脊液中均检测到CD19-CAR-T细胞的扩增，有 7例达CR，完全缓解率为70%，中枢受累组的PFS明显低于非中枢受累组，中枢受累组与非中枢受累组的ICANS严重程度无显著差异。10例肿瘤细胞有TP53基因突变的患者，9例获4个月以上CCR，仅1例出现中枢瘤灶进展。
研究结论
多靶点CAR-T序贯治疗可以延长儿童难治复发伯基特淋巴瘤的反应持续时间；对于快速进展的巨大瘤灶和中枢神经系统淋巴瘤，CAR-T序贯治疗可为一有效的治疗选择；本研究中CRS和神经毒性是可控可复的。
研究者说
问：儿童伯基特淋巴瘤的发病情况、临床特点、传统治疗方法与疗效如何？
张永红教授：儿童伯基特淋巴瘤是儿童淋巴瘤最常见的一种类型，占儿童
问：本次EHA汇报的研究中，整体来讲CAR-T治疗儿童难治复发伯基特淋巴瘤的总CR率达到了86.9%的好成绩，您认为治疗取得成功的关键因素是什么？
张永红教授：用CD19、CD22、CD20 CAR-T序贯治疗儿童难治复发伯基特淋巴瘤是我们的一个创新，也是CAR-T治疗伯基特淋巴瘤能够取得成功的关键。CAR-T治疗伯基特淋巴瘤与治疗白血病不一样，白血病是血液肿瘤，血液循环中有很多的肿瘤细胞，这种CAR-T细胞实际是自体的T细胞，经过修饰后携带有与肿瘤细胞表面抗原特异结合的受体，就像给T细胞安装了GPS定位，可以准确地杀伤肿瘤细胞。所以CAR-T细胞一旦进入血液循环当中就立即自动寻找肿瘤细胞，广泛地起作用。而伯基特淋巴瘤往往伴有大瘤灶，尤其直径超过10cm的巨大瘤灶，它在经过CAR-T治疗以后，很难一个靶点就快速消灭干净，总会有一些残留病灶。残留病灶在CAR-T细胞逐渐消失以后，又会快速生长，所以如何能够让巨大瘤灶或者比较隐蔽部位的肿瘤能够完全消灭干净，这是我们面临的一个难题。而针对这种快速逃逸和生长的肿瘤，不给它喘息的机会，穷追不舍，把它彻底地消灭干净、达到缓解，是我们思考的一个问题，也是国际上研究复发难治伯基特淋巴瘤专家，特别是做CAR-T的专家探索的一个问题。我们采用了多靶点的序贯治疗。比如我们给患者做了第一靶CD19-CAR-T治疗，肿瘤可以暂时达到缓解，或者没有完全缓解，肿瘤很快会有一个复发或进展。那么进展的患者和没有缓解的患者，接着再打第二靶点CAR-T，第二个靶点以后又有一些患者缓解，仍然还有一些患者没有缓解，我们再打第三个靶点CAR-T，甚至第四个靶点CAR-T，这样直到把患者的肿瘤细胞消灭干净，彻底达到缓解，这样来提升患者的整体完全缓解率和治愈率。通过这样一种方式，我们感觉非常有效，我们入组的23例患者，经过多靶点序贯治疗后，有20/23例（86.9%）患者达到完全缓解。这样的成绩在全球CAR-T治疗中，特别是针对淋巴瘤的治疗中应该是非常好的成绩，也是我们这个项目的特色。
问：如研究中所提到的，入组患者中有快速进展的淋巴瘤、中枢神经系统淋巴瘤和TP53突变的患儿，这些患儿在接受CAR-T治疗的时候所面临的挑战是什么？又是如何解决的？后续结局如何？
张永红教授：这三个特点，一个是伯基特淋巴瘤合并巨大瘤灶，这是一个从化疗角度到CAR-T治疗，都是一个非常难解决的问题。大瘤灶本身化疗的时候会有严重的肿瘤溶解，在CAR-T治疗的时候，同样会有肿瘤溶解。而且肿瘤经过一靶很难达到完全缓解，要经过多靶序贯治疗，所以大瘤灶是很难消灭的。我们经过这样一个连续的多靶点的序贯治疗以后，大瘤灶的患者同样取得了非常好的效果，我们入组的9巨大瘤灶的患者，8达到了完全缓解。这也是我们这项研究比较成功的地方。
其次，做CAR-T大家最担心的就是发生严重的CRS反应，其中最严重的是发生中枢的CRS反应。尤其在中枢侵犯的时候，中枢CRS反应非常难以控制，而且有很高危险度，所以中枢侵犯是全球做CAR-T治疗的禁区。但是在我们做了一些患者、取得一些经验以后，我们认为有中枢神经系统侵犯的患者发生的CRS反应是可控的，所以我们就大胆地给中枢占位的患者，包括中枢占位和脑脊液阳性的这些患者也做了CAR-T的治疗，也同样取得了比较好的成绩。10例患者中，7例患者达到了完全缓解，70%的患者达到了完全缓解，比整体的效果稍微差一点，但是这些患者不只是中枢侵犯，往往是全身侵犯最广泛的时候才引起中枢侵犯。所以针对这些患者，我们觉得也是一个不错的效果。
再有，TP53在伯基特淋巴瘤是一个非常难治的耐药基因，TP53阳性的这部分患者，特别是复发的细胞里有TP53就意味着肿瘤细胞严重耐药，再用化疗、甚至移植都很难解决。那么在我们进行CAR-T治疗以后，我们发现TP53在CAR-T治疗后并不是一个非常难搞的危险因素，带有TP53的患者同样可以达到完全缓解，而且缓解率不低于一般患者。所以对于有TP53耐药基因的患者，通过不同于化疗的方式治疗是一个很好的解决方案。总之，这种序贯的CAR-T免疫治疗针对上述带有不同危险因素的患者，都达到了比较好的效果。
问：儿童难治复发伯基特淋巴瘤CAR-T序贯治疗达到完全缓解后，是否还需要后续巩固治疗？
张永红教授：我们都知道伯基特淋巴瘤属于成熟B细胞淋巴瘤，那么成熟细胞跟母细胞的区别在于，它长在比较偏成熟阶段，肿瘤细胞如果消灭了就不需要像母细胞阶段的肿瘤还需要通过维持治疗诱导分化成熟。这种类型肿瘤经CAR-T治疗或者化疗，一旦达到完全缓解，患者是不需要做维持治疗也不需要做移植的，它就是治愈了。所以我们现在这组患者在持续追踪，我们所有入组的患者都没有进行维持治疗或移植，都是在做停药观察，最长的观察时间已经25个月，最短的3个月，中位随访时间已经8个月，我们希望这些患者观察更长的时间，来最后评估这一类患者是否真的不需要维持治疗，理论上来说，是不需要做维持治疗的。
问：综上，您认为CAR-T在治疗难治复发儿童伯基特淋巴瘤中的治疗地位是怎样的，是否需要前提还是作为挽救性治疗？
张永红教授：目前来说，CAR-T治疗是作为一线化疗无效、进展复发患者的一个挽救性治疗方式，尤其是比较危重的患者，称为同情性、挽救性的治疗。但是从目前研究的结果和治疗效果看，这样显著的效果让我们眼前一亮，进一步拓宽了我们的思路，这种对肿瘤细胞的精准打击远远要好于全身的大化疗。所以我们认为，随着研究的进一步推进，CAR-T方法的进一步完善，有可能CAR-T治疗可以向前推进。从现在国际上的趋势和我们的研究结果，我们对这项研究向前推进是有信心的。
专家简介
张永红
主任医师，教授。高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院医疗院长、儿童淋巴瘤科主任，北京儿童医院血液肿瘤中心淋巴瘤科主任医师。
从事儿童血液肿瘤临床工作35年，牵头创建了北京儿童医院淋巴瘤专业并成为该专业学科带头人。担任省市级以上科研课题7项，GCP研究项目3项，临床试验研究3项，国内外发表相关论文80余篇。1999-2004多次在美国St.Jude儿童肿瘤研究院、香港中文大学威尔斯亲王医院儿童肿瘤中心进修学习。
全国儿童淋巴瘤协作组（CNCL）的组长，中国医师协会儿童淋巴瘤亚专业组副组长《中国小儿血液与肿瘤》杂志副主编，中华医学会全国儿童EB病毒协作组副组长，CSCO抗淋巴瘤联盟儿科学组副组长，中国女医师协会淋巴瘤专委会专家委员，抗癌协会转化医学委员会委员，多家杂志的编委。
参考文献：
Efficacy and safety of sequential administration of CAR T cells targeting different B cell antigen in children with Refractory/Relapsed Burkitt Lymphoma. Ying Liu, Biping Deng, Yonghong Zhang, et al. EHA 2020 Abstract S242.
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