‍‍中华医学会第十四次全国白血病·淋巴瘤学术会议在哈尔滨盛大召开，在淋巴瘤专场上，来自上海交通大学附属瑞金医院的赵维莅教授对双表达弥漫性大B细胞淋巴瘤异质性分层下治疗探索进行了精彩报道，医脉通简要整理如下：

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一、概述

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中比例最高的一种亚型，极具异质性，全基因组测序37例患者，检出102个潜在的驱动基因。而“双”是指检出MYC/BCL，双击淋巴瘤（double-hit）是从基因水平检出MYC和BCL2/6基因，双表达淋巴瘤（double-expressing）是从IHC水平检出MYC/BCL2抗原。双表达淋巴瘤（DEL）中只有不到20%的患者是真正意义上的DHL，且几乎都是生发中心来源，而多数DEL是非生发中心来源。研究比较了双击/双表达对这一群患者OS和PFS的影响，结果无论DHL或DEL都与较差的OS和PFS有关。

DLBCL治疗方案在过去的15年内未发生明显的变化，R-CHOP一直是所谓“标准”的治疗方案。双表达、双打击DLBCL治疗效果更差，长期生存率低于20%-40%。

二、分子学异质性

随着对于疾病更加深入的了解，临床医生开始对于难治性淋巴瘤进行更深入的探索，如双表达DLBCL有着其特异性的分子生物学标记。临床分型中的免疫表型已成为当前临床医生最为实用的预后因素之一。同时，分子遗传学异常作为预后因素则是学界最为关注的。基于基因表达谱的分型技术在临床上亦有应用。

临床上常用的BCL-2、MYC双表型的以及非双表型的淋巴瘤即可以应用免疫表型这类简单方法进行分型，但这些是远远不足以系统评估患者的预后。我们可以通过基因测序技术筛查诸如在DLBCL中常见的突变，包括与B细胞功能相关的NF-κB通路以及与表观遗传学相关的基因突变，对患者进行更精细的分类和预后评估。

三、基于分子异质性的治疗探索

基因表达也是一种重要的预后因素。双重/三重打击淋巴瘤患者预后较差。患者多是年龄较大，多晚期，分化指数高，常见结外侵犯，预后极差，中位生存时间约9个月，缺乏有效的标准治疗方案。

近年来，淋巴瘤治疗方面有很多靶向药物，特别是单克隆抗体药物。利妥昔单抗作为抗CD20单克隆抗体，在淋巴瘤的治疗中具有划时代意义。利妥昔单抗联合CHOP方案化疗（R-CHOP）是大多数DLBCL患者的一线治疗，但仍有约1/3的患者在R-CHOP治疗后进展或复发。

大型研究显示，相比无基因突变的患者，有基因突变的淋巴瘤患者对R-CHOP方案反应较差，总生存率和无进展生存率均较差。双表达或双打击淋巴瘤对加强方案或含利妥昔单抗方案，效果均不理想，中位总生存期为0.2～1.5年左右。

近来研发的一些针对特异性靶点的药物如：BCL-2抑制剂、BCL-6抑制剂、MYC抑制剂，以及针对PD-1和EZH2i抑制剂等分子靶向和免疫治疗新药已经在复发/难治性DLBCL患者中取得了一定效果，根据其相应的作用机制，很有可能在双表达、双打击患者中有应用的价值，这些都有待开展更多的临床研究。

在目前的分子分型以及病理分型的基础上，为了进一步验证这些特殊的分子生物学标记对于临床预后的影响，我们仍需要进行大规模的前瞻性临床试验。我们的目标不仅仅是证实这部分的分子生物学标记对于预后的影响，最重要是寻求特定的靶向药物来针对这些标记进行下一步的治疗，并获得疗效的提高。

注：文中图片均来源自赵维莅教授PPT。

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