2016年3月17至20日，第十四届中国介入心脏病学大会（CIT2016）在北京国家会议中心召开。来自北京大学第一医院老年内科的刘梅林教授在会上做了题为“老年人抗栓治疗相关问题”的精彩报告。抗血小板与抗凝治疗在动脉粥样硬化相关血栓及事件的预防中具有重要作用，而该领域的研究进展也为老年人的抗栓治疗提供了更多选择。

随着年龄的增加，老年人的肌肉、脂肪、胃肠功能及运动状态与肝肾功能变化都会影响药物在其体内的代谢，使得药物不良反应风险增加。因此，进行临床试验或应用药物时必须考虑到老年人这一特殊人群，例如老年人应用纤溶药物时出血风险增加，溶栓药物、低分子肝素以及基因方面的影响都可能增加这类人群的治疗风险，而安全治疗区间也相对较窄，这意味着老年人的抗血小板治疗需要个体化。循证证据提示阿司匹林或氯吡格雷能够使此类人群显著获益，甚至优于低龄人群，但是存在负荷给药与剂量的问题。目前指南推荐阿司匹林维持剂量应为75~100mg/天，急性期（急性心梗或急性冠脉综合征）的负荷给药量应减少或不用，除非患者的血栓负荷非常高；用药时需考虑长期抗血小板治疗的风险。

一、抗栓治疗建议

对于出血高危或有明确出血病史的患者，应考虑小剂量阿司匹林，目前指南及专家共识推荐的最小剂量为75mg，最大剂量为100mg，但中国缺少大规模临床随机双盲的剂量研究，因此上述剂量基本是在沿用欧美指南推荐剂量，未来需进一步明确这些剂量是否适合中国人群；对于不能耐受或禁用阿司匹林的患者，可长期使用氯吡格雷75mg/天替代；对胃肠道出血或高危患者，可应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，但是没有关于应用期限的共识。

二、老年人PCI抗栓治疗

很多老年患者在介入后因出血发生事件和死亡，这要求医生在PCI后抗栓治疗中考虑到患者肾功能，尤其是要选择合适的低分子肝素、IIbIIIa受体拮抗剂方案，因为这类药物的排泄受肾功能影响较大，大剂量、长期用药会明显增加肾功能不全者的出血风险；IIbIIIa受体拮抗剂也多作为补救措施，用于血栓负荷较重或反复发生血栓的患者，而不能常规用于急性冠脉综合征老年患者的治疗。

新型药物洗脱支架对双抗治疗依赖的时间缩短了，但在患者（包括老年患者）耐受前提下仍应进行12个月的双抗治疗；需注意的是，虽然替格瑞洛非常有效，但同时也会升高出血风险，可能还需寻找更加安全的剂量；同样，临床试验发现普拉格雷会明显增加75岁以上、低体重、卒中或TIA病史患者的出血风险，而且也缺少中国人群的使用数据，所以需要慎用这一药物。综上，在PCI抗栓、急性冠脉综合征与稳定冠心病患者的治疗中，避免过度使用抗栓、抗凝药物而诱发出血事件是非常重要的。

三、PCI合并慢性房颤、房扑、左心室血栓

这类患者可能需要三联治疗（华法林联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷），但出血风险往往增加，此类患者INR值需控制在2.0~2.5，联合阿司匹林或氯吡格雷时需用小剂量（75mg），同时密切监测出血风险。已有证据显示，联用抗栓药物数量的增加必然导致出血风险的升高。WOEST研究显示三联治疗对血栓事件的减少效果并不一定优于双联治疗，但出血明显增加，所以近年来我们开始倾向于对这类患者进行双联治疗，联用方案（华法林+阿司匹林或华法林+氯吡格雷）需个体化调整。

新型抗血小板药物各有特点，尤其强调对急性冠脉综合征患者使用替格瑞洛，因为它起效快，但COPD、室性停搏者慎用，出血高危者禁用。应用普拉格雷的患者出血发生率高，不建议75岁以上老年人、卒中或TIA患者使用。应用氯吡格雷时，老年人低反应性比率高。

四、2015年ESC老年抗栓治疗专家共识

该共识建议，无禁忌症老年患者可长期使用低剂量阿司匹林，不耐受者选用氯吡格雷；PCI术后患者联用阿司匹林+氯吡格雷一年；推荐无禁忌的老年ACS直接PCI者接受替格瑞洛治疗，替格瑞洛慎用于COPD和哮喘患者，禁用于有ICH病史患者；在老年ACS高出血风险患者中，氯吡格雷优于替格瑞洛和普拉格雷；不推荐75岁以上ACS患者使用氯吡格雷负荷剂量；普拉格雷慎用于75岁以上、卒中和TIA病史患者。

新型口服抗凝药物方面，达比加群在肾功能不全老年患者体内的半衰期明显延长，对这类患者常规应用推荐剂量而不监测INR是不安全的。所以在面对老年患者时，不要盲目照搬指南或单纯看药物说明书，而是活学活用，个体化治疗。老年人的抗栓治疗总是需要在保守和积极之间平衡。

专题报道>>>第十四届中国介入心脏病学大会（CIT2016）

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