非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者年缺血性卒中发生率约5%，5-7倍于无心房颤动（AF）者；而卒中患者中15%-20%与AF有关。传统口服抗凝药华法林广泛应用于预防机械性瓣膜或AF患者的血栓—栓塞形成，但却有其局限性，而新型口服抗凝药物（NOACs）又会给患者带来何种希望？10月30日，第26届“长城会”上，第三军医大学新桥医院黄岚教授做出了解读。

一、NOACs的优势与适应证

NOACs包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班等，这4种药物已在不同的国家得到批准上市。与华法林比较，它们具有明显的优势：①作用迅速、失效快；②口服剂量相对固定，与食物、药物相互作用小；③可预计抗凝效果；④肾脏清除率正常时勿需监测凝血功能。

表1比较了NOACs和华法林的药代动力学特点。多项研究证实，NOACs较华法林预防AF中风和体循环栓塞更有效，且减少颅内出血风险，包括Re-LY（达比加群）、ARISTOTLE（阿哌沙班）、ROCKET AF（利伐沙班）研究等。预示NOACs将逐渐替代维生素K拮抗剂（VKA）如华法林预防中风等血栓栓塞事件。

目前，NOACs的获准适应证有：长期预防NVAF患者的血栓栓塞事件；预防深静脉血栓栓塞（DVT）以及膝、髋关节置换术后肺栓塞；治疗静脉血栓栓塞（VTE）及其二级预防；在欧洲，利伐沙班可用于心脏标志物升高的ACS患者动脉粥样硬化血栓事件的二级预防。

二、长期服用NOACs患者的围PCI术期管理

长期服用NOACs患者的围PCI术期管理具有其特殊性。绝大多数房颤患者长期服用NOACs进行抗凝，行择期操作包括介入或手术，大部分患者抗凝药需中断。但此类患者合并冠心病必须行PCI时，还需要服用双联抗血小板药物预防支架内血栓形成等不良事件。已知三联抗栓会增加严重出血危险，相关前瞻性试验甚少。如何管理长期NOACs抗凝患者的围PCI术期呢？关键在于PCI有效的基础上平衡血栓及出血风险。

1. 血栓风险评估：综合平衡卒中（CHA2DS2-VASc评分）和冠脉/支架血栓发生风险。CHA2DS2-VASc≥2分判定为血栓高危群，予以口服抗凝药。EHRA指南推荐接受PCI长期NOACs治疗的AF患者应选低剂量阿司匹林（LD 150-300 mg，MD 75-100 mg/d）。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）推荐直接PCI而非溶栓治疗。若病变广泛，应选择冠状动脉旁路移植术（CABG）以避免长时间三联治疗。PCI术后则建议裸金属支架（BMS）植入后三联抗栓1个月；药物洗脱支架（DES）术后三联抗栓（DAPT联合达比加群）3-6个月；之后血栓风险低-中危者，可单一抗血小板联合达比加群，血栓风险高的，则选择DAPT联合低剂量达比加群酯（110mg）。另外建议三联时可联合使用PPI或H2R拮抗剂以减少消化道不适或出血风险。评估静脉血栓方面需考虑多种因素，如创伤、骨折和妊娠等。

2. 出血风险评估：利用HAS-BLED、ATRIA、HEMORR2HAGES评分均可预测NOACs治疗的AF患者出血风险。而 PCI相关操作致出血风险的证据甚少。

3. 末次NOACs与PCI之间的间隔：取决于操作的出血风险及药物的半衰期。最少组织创伤的操作出血风险相对小，可考虑不中断NOACs，但需评估每例患者肝肾功能，谨慎高龄患者。

4. 围PCI术期中断NOACs与否：尚无定论。而有关口服VKA抗凝的AF患者围PCI术期，ESC推荐抗栓方案如下：PCI期间不中断华法林策略替代肝素类桥接疗法安全可行，对血栓栓塞高危患者可能更为适用。

5. 桥接与不桥接：对口服VKA抗凝的血栓高危患者（机械瓣膜、AF、深静脉血栓）围手术期，建议低分子量肝素（LMWH）桥接治疗。而NOACs治疗患者，建议不用肝素桥接，除非血栓高危患者。

6. 抗凝效应监测：并不需要常规抗凝监测，这点是其明显优势且提高患者的生活质量。但在某些临床背景下围手术期需要监测凝血功能、药物血浆浓度等。

7. NOACs相关出血管理：首先停抗凝药，检测血红蛋白, 凝血功能以及肾功。常规支持监护措施：评估出血来源，防治进行性失血，考虑是否为操作相关出血，水化加速药物排泄，必要时输血。也可以用活性炭疗法，合理使用止血药物。肾透析对肾功能受损或达比加群过量有效。新近正在研发NOACs逆转药物。包括Andexanet（PRT064445）、Idarucizumab（BI 655075）以及Aripazine（PER977, ciraparantag）有望用于逆转多种VKA及NOACs的抗凝效应。

最后黄岚教授指出，长期服用NOACs患者的围PCI术期管理仍需前瞻性、多中心、随机对照研究给予数据支持，进而制定相关指南，指导临床治疗。

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