在2015年中国心脏大会上，江苏省人民医院黄峻教授做了题为“从中国心衰指南2014谈心衰治疗的新理念”的精彩报告。

一、慢性心衰治疗新流程

（一）慢性收缩性心衰药物治疗处理流程

（二）慢性心衰药物治疗的步骤和路径（标准和基本方案）

第一步  利尿剂（只要有液体潴留）

第二步  ACEI或β受体阻滞剂

第三步  ACEI+β受体阻滞剂，形成黄金搭档

第四步  醛固酮拮抗剂，形成金三角

第五步  伊伐布雷定、地高辛

（三）推荐药物

1、可改善预后的药物

（1）疗效和价值肯定的

ACEI （I，A）

β受体阻滞剂（I，A）

醛固酮拮抗剂（I，A）

ARB （I，A）

（2）疗效和价值有争议的

伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（IIa，B）；替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（IIb，C）。

2、可改善症状的药物

适用于所有慢性收缩性心衰心功能II-IV级的药物包括：

（1）利尿剂

利尿剂是心衰治疗的基础药物，但没有证据表明使用利尿剂可改善预后。对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征、尤其伴显著液体潴留的患者。心衰治疗中利尿剂应用是一把双刃剑，有利也有弊，不当应用会变成“魔鬼”，若能合理应用则是心衰治疗的良药。

什么情况下利尿剂会对心衰患者造成不良影响呢？①使用超大剂量；②长期持续应用；③缺乏监督和警惕。

适应证：有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I，C）

应用方法：①体重每日减轻0.5-1.0 kg为宜；②病情控制后以最小有效剂量长期维持；③每日体重变化是最可靠的监测指标。

应用步骤：①选择使用适当的袢利尿剂，给予适当的剂量（中等剂量）；②增加利尿剂剂量和/或利尿剂种类（联合应用）；③若效果不好，加用新型利尿剂托伐普坦；④若效果不好，采用超滤技术和装置。

（2）地高辛

适应证：已用金三角药物但仍持续有症状，LVEF≤45%，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（IIa，B）

应用方法：①0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半；②0.375mg/d，伴房颤；③已应用不宜轻易停用；④NYHA I级不应用。

（四）慢性HFrEF患者应用CRT治疗流程

二、慢性HFrEF的基本治疗新方案——金三角

2014年中国心衰指南着重推荐了“金三角”：ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。

（一）醛固酮受体拮抗剂

基于EMPHASIS研究结果，新指南将醛固酮受体拮抗剂的适用人群从NYHA III/IV级扩大到II级。同时，研究也发现醛固酮在心室重构中的作用远远超过了我们过去的理解。

螺内酯的应用：①确定无禁忌症：学肌酐清除率＜30mg/dl，血钾＜5mmol/d；②确定正在应用袢利尿剂；③ACEI减半量。应用方法：剂量从10mg/d开始，最大20mg/d。应用后定期监测血钾、肌酐水平，评估肾功能，注意不良反应。

（二）ACEI

ACEI是被证实能降低心衰病死率的第一类药物，也是证据积累最多的药物，是一种可全天候防治心衰的药物，被公认为心衰治疗的基石和首选药物。

适应证：①所有LVEF下降的收缩性心衰（阶段C、D），都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I，A）；②阶段A和B也应该考虑应用，以预防心衰症状出现（IIa，A）；③NYHA I-IV级均可使用。

（三）β受体阻滞剂

适应证：①NYHA I-III级，需终身使用，除非禁忌或不耐受；②NYHA IV a，病情稳定（3天未静脉用药，无液体潴留）后使用；③尽早使用，不能等到其他方法无效时采用；④2-3月后出现疗效，不良反应发生在早期。

应用原则：从小剂量开始，逐渐加量，最终达到最大耐受剂量——即，在2-3个月时，总剂量不应超过目标剂量的1/2，其后逐渐滴定增加剂量，3-6个月时达到目标剂量。

推荐剂量：

我们使用β受体阻滞剂治疗心衰时，使用的是其“生物学效应”而不是急性药理作用。β受体阻滞剂的急性药理作用与长期作用截然不同：初期对心衰有明显抑制作用，可降低LVEF（此阶段需用很小的剂量，不能不用）；超过3个月时可改善心功能、提高LVEF；4-12个月可改善或逆转心肌重构。

三、心衰治疗新靶点——降低心率

减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标。伊伐布雷定获得新指南的推荐。适应证包括：①应用金三角后仍有症状，窦性节律，心率仍≥70次/分的患者。可降低因心衰住院的风险（IIa，B）；②心率≥70次/分，不耐受β受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险（IIb，C）。

四、CRT应用推荐

心脏再同步化治疗（CRT）是慢性心衰治疗最重要的进展。新指南推荐CRT的适用人群扩大至NYHA II级心衰患者：

（1）NYHA III-IVa级+LVEF≤35%+限定：LBBB，QRS≥150 ms（I，A）；LBBB，QRS≥130 ms（IIa，B）；非LBBB但QRS≥150 ms（IIa，A）；

（2）NYHA II级+LVEF≤35%+严格的限定：LBBB，QRS≥150 ms（I，A）；LBBB且QRS≥130 ms、＜150 ms（IIa，B）。

（3）其他情况不做积极推荐：①右束支阻滞；②已做心脏起搏，现出现心衰；③房颤：LVEF≤35%伴房颤，需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。

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