2015年6月27日至28日，航天中心医院心脏中心的靳维华教授在第十一届心血管医师规范化培训班暨中国全科医师心血管疾病培训会议上做了题为“非ST段抬高急性冠脉综合征的风险管理”的精彩报告。

一、概述

急性冠脉综合征是一种常见病、多发病，而且是心血管系统中的危急重症。心内科医生需要对急性冠脉综合征作出快速判断和处理，并给予患者合适的治疗。急性冠脉综合征可根据心电图特征分为ST段抬高型心梗（STEMI）与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），NSTE-ACS可分为不稳定心绞痛（UA）与非ST段抬高型急性心梗（NSTE-AMI），两者实为同一种疾病的不同临床表现，均是由冠脉中斑块形成、脂质沉积、管腔狭窄所致。冠脉造影显示冠脉血管狭窄50%以上即可诊断为冠心病，仅存在斑块或狭窄30%为冠脉硬化，冠脉狭窄50%以上的患者可能在快步走或天气变化时出现症状。

二、NSTE-ACS诊断

当STEMI患者的某支冠脉血管发生突然急性闭塞，心电图即表现为ST段抬高；NSTE-ACS在胸痛时表现出ST段压低，此时患者可能只发生心绞痛而无心梗，或是发生心梗与多支多处血管病变，比STEMI更为复杂。但ST段压低不一定是冠脉病变，地高辛效应、LBBB、左心室肥厚正后壁MI的镜像改变等情况也会导致ST段压低，因此医生观察心电图时需注意患者的用药史、有无左心室肥厚与高血压等，排除这些情况后患者仍存在胸痛时才有可能是NSTE-ACS。区分心梗与心绞痛的最佳方法是心肌酶检查，例如肌钙蛋白、肌红蛋白、CKMB等，心肌酶升高可判断为NSTE-MI，未升高者归为UA，部分患者初始检查中心肌酶并未升高，应在4~6小时后重新检查。

三、NSTE-ACS管理

1、药物治疗

NSTE-ACS药物治疗与STEMI是一致的，因其基础病理是相同的。抗血小板治疗常用阿司匹林（负荷量300 mg，以后75~100 mg/d）、氯吡格雷（负荷量300~600 mg，以后75 mg/d）、替格瑞洛与替罗非班（静脉抗血小板药）等，抗凝治疗常用低分子肝素（1 mg/kg，2/d皮下）、肝素（7~100 u/kg iv，根据ACT调整）与比伐卢定等。β受体阻滞剂、ACEI/ARB与他汀类药物对冠心病治疗都有一定帮助。

2、再灌注治疗

NSTE-ACS与STEMI均由血管狭窄与血栓形成所致，因此需要进行再灌注治疗以疏通血管。再灌注治疗同常包括3种方法，即静脉溶栓治疗、介入治疗与冠状动脉旁路术（CABG），但两者在再灌注治疗方面并不完全一致，实践证实静脉溶栓不适用于NSTE-ACS，多数患者不愿接受手术治疗（冠状动脉旁路术），所以大部分患者会选择介入治疗。

医生应在介入治疗前与患者进行充分的沟通，NSTE-ACS患者往往存在多支多处病变，术前难以判断具体病变血管及病变位置，而且此类手术时间长、操作复杂、并发症较多、疗效未必理想，因此我们主张术前对患者进行危险分层，决定是否进行早期血运重建，推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分作为危险分层的首选评分方法。GRACE评分根据Killip心功能分级、收缩压、心率、年龄、肌酐水平、院前有无心脏骤停、ST段压低程度与心肌标志物升高程度对患者危险进行量化，评分越高者院内死亡及出院后6个月内死亡风险越高，此类患者需积极接受再灌注治疗，根据危险分层与指南推荐决定血运重建的时机。

GRACE评分的危险分级

3、NSTE-ACS的介入治疗时机

极高危患者GRACE评分＞180，通常具有心绞痛伴心衰、血流动力学不稳定、合并严重室性心律失常及持续或反复缺血发作等特征，可能危及生命，需行紧急PCI（2小时内）。

高危患者GRACE评分＞140，心绞痛发作时间＞20分钟，心绞痛反复发作且有加重趋势，心肌缺血发作时心电图ST段压低（＞1 mm），cTnl/cTnT升高，伴心功能不全，需行早期PCI（24小时内）。

中危患者GRACE评分在109~140之间，心电图ST-T改变，cTnl/cTnT轻度升高，医生需明确患者是否存在糖尿病、肾功能不全、左室功能降低、既往心梗、既往PCI或CABG史，行延迟PCI（72小时内）。

缺血面积小、无症状的低危患者可进行药物保守治疗，可诱发缺血、缺血面积＞左心室10%的患者可择期行CAG或PCI。

约10%的NSTE-ACS患者需要CABG，此类患者通常存在左主干或三支血管病变、合并心功能不全、糖尿病。一般在药物保守治疗至病情稳定后数日（一周）进行CABG。

医生在ACS诊断过程中并不能仅凭患者胸痛、心肌酶、心电图等就作出判断，尤其是在面对NSTE-ACS和胸痛不典型的患者时，此类患者往往存在复杂的血管病变，医生必须进行全面的考虑，谨慎做出决断。

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