2015年6月12日至14日，第四届中国基层心血管病大会在美丽的“狮城”河北沧州成功举办。河北省心血管病分会常委、沧州市中心医院的元柏民教授在大会上做了题为“STEMI静脉溶栓的地位与时机”的精彩报告。

元柏民教授

现代冠心病治疗原则的核心是分层治疗。冠心病包括急性冠脉综合症（ACS）和慢性稳定型冠心病（CAD），其中前者包括ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）。STEMI约占ACS的30％。冠心病的临床分型与病理改变的基础密切相关。STEMI的病理改变是：动脉粥样硬化，不稳定型斑块破裂出血，形成富含红细胞的红血栓、突然导致冠脉完全闭塞中断血流。STEMI的发生是一个动态过程。

❤ STEMI的处理策略

2015中华心血管分会制定的指南指出，STEMI处理策略是早期、快速，完全开通梗死相关动脉（IRA）以最大限度地保护心肌和改善预后。新指南将启动时间前移，优化了再灌注策略。STEMI开通相关动脉（IRA）的双剑客：溶栓联合PCI 。目前基层医院溶栓仍然是第一选择。

表 各类冠心病处理原则

基层医院首选静脉溶栓的条件是：有STEMI适应症；不具备直接PCI的医院，首次医疗接触（FMC）至PCI时间明显延长。溶栓后转运PCI需要评估疗效与风险比。溶栓失败，应尽快转运进行挽救PCI；溶栓成功，在3-24h做冠脉造影/PCI（如无症状或血流动力学稳定，则不推荐PCI）。

❤ 静脉溶栓的时机

距发病时间越早溶栓越获益。1h内为溶栓黄金时间，2h内为治疗的关键，3h内溶栓与直接PCI均可选择、视情况而定，超过3h后溶栓开通率则大大下降。

提倡基层尽早溶栓。院前溶栓效果优于院后溶栓；有条件者推荐在救护车上溶栓。争分夺秒做到PMC在10min内完成心电图，PMC在30min内进行溶栓治疗。

❤ 溶栓的适应症

＜3h：最佳溶栓时间窗。

＜12h：ST段抬高（胸导≥0.2mv；肢导≥0.1mv）；新出现的左束支传导阻滞（LBBB）。

12-24h：呈持续缺血症状，ECG仍然ST段抬高，但无条件做PCI。

患者合并休克">心源性休克，或右室心梗+低血压，无条件做PCI（CABG），可考虑溶栓。

❤ PCI治疗的适应症

＜12小时：直接PCI。

12-24小时：有下列之一（持续缺血表现、血流动力学不稳），直接PCI。

＞12小时：有下列情况（无缺血症状、血流动力学变稳定），非直接PCI。

心源性休克：＜75岁、心梗＜36小时、休克＜18小时（>75岁考虑）。

转运直接PCI：溶栓禁忌症；转运+PCI＜90分钟；转运＜1小时、发病＞3小时、＞75岁而血流动力学不稳。

❤ 溶栓与PCI如何选择？

❤ STEMI溶栓后是否PCI？

溶栓后，2小时内或＜65岁的前壁心梗患者，需在溶栓后转运PCI；高危患者，溶栓后也可转运PCI。

半量溶栓后，不能及时转运、出血风险小的高危患者，可以易化PCI；溶栓成功的高危患者，在12h内转运PCI。

溶栓成功后，高危患者需在3-24h内进行冠造PCI，低危患者可择期一周左右进行冠造PCI。

溶栓治疗失败，需尽早行补救PCI。

❤ 溶栓的禁忌症

1、出血性卒中或原因不明卒中。

2、6个月内的缺血性卒中。

3、神经系统创伤或肿瘤。

4、3周内严重创伤、手术、头部创伤。

5、1个月内胃肠道出血。

6、主动脉夹层。

7、出血性疾病。

8、难以压迫性的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。

❤ 溶栓的相对禁忌症

1、6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）。

2、口服抗凝药物。

3、血压控制仍≥180/110mmHg。

4、感染性心内膜炎。

5、活动性肝、肾疾病。

6、心肺复苏无效。

❤ 溶栓药物选择

第一代溶栓剂：非特异性溶栓药，如尿激酶、链激酶，开通率低、副作用相对较大。

第二代溶栓剂：特异性溶栓药，如阿替普酶，半衰期短、给药方法复杂。

第三代溶栓剂：特异性溶栓药，如瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物），开通率高、半衰期长、渗透性溶栓、溶栓速度快。

元柏民主任总结道，STEMI诊断和治疗的关键是争取时间，越早越快越好，时间就是心肌，时间就是生命。对于基层医院来说溶栓是第一位的选择，但在二甲医院应积极地开展PCI，特别是逐渐开展急诊PCI。

>>> 第四届中国基层心血管病大会专题

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