在第17届中国南方国际心血管病学术会议的“高血压及相关疾病国际论坛”中，北京大学人民医院心脏中心孙宁玲教授做了题为“中国高血压指南——在自身实践和借鉴欧美指南中不断完善”的主旨报告。

心血管事件链是临床常见的情况，高血压、高血糖与高血脂（统称“三高现象”）并存会不断的导致血管病变，血管病变的进展又会引起心脏重塑与心肌梗死，进而发生心脏事件。因此，有效控制血压已经成为一个重大的公共健康问题。

一、制定高血压指南对指导血压有效管理具有重要意义

1977年，全球第一部高血压指南JNC 1开启了高血压疾病管理的探索之旅。该指南全文共7页，参考了1篇文献，提出6条临床建议。在其推动下，各国开始制定各自的指南。从1977年到目前，美国、欧洲、中国及日本等国家和地区的高血压指南都在不断的改进，以指导各自的临床实践。近两年，指南更新更是频繁。

二、高血压药物治疗：国际指南的共识与争议

近几年，国际高血压药物治疗指南随循证学进行了更新，其中既有共识又有争议。回顾指南的热点，无疑落在两个方面，即血压目标和器官保护。

1. 血压目标

欧洲指南从2007版到2013版进行了更新，在血压正常高值方面存在争议。2007版指南中，合并靶器官受损、≥3个危险因素的患者在正常高值阶段需要进行治疗，而2013版指南中相应的要求都有所更改，治疗时机延后，即患者诊断为1级高血压时才开始治疗，正常高值并不接受全面治疗。

2015年台湾高血压指南推荐：80岁以下患者目标值为＜140/90 mmHg，80岁以上患者目标值为＜150/90 mmHg。

2014 JNC8指南推荐：60岁及以上患者以＜150/90 mmHg为目标值，其证据来源于HYVET、Syst-Eur、SHEP、JATOS、CARDIO-SIS和VALISH等研究。

2.药物治疗推荐

治疗药物方面，从JNC 1到JNC 8，美国指南一直推荐应用利尿剂治疗高血压，而其他国家虽然将利尿剂列为一线药物，但在实际应用中存在障碍。JNC 8指南将一线降压药物推荐从5大类简化为4大类，β受体阻滞剂退出一线。

三、面对不同指南变化的理解、思考与借鉴

1.血压目标的思考

年龄＞60岁血压＜150/90mmHg，还是年龄＞80岁血压＜150/90mmHg？

2014 JNC 8推荐60岁以上患者血压目标为＜150/90 mmHg，欧洲指南和2015台湾指南推荐80岁以上患者目标为＜150/90 mmHg。我们应如何看待年龄差别对应血压目标的改变？HYVET研究的受试者为高龄老年患者（80岁以上），结果显示该组患者血压降至150/90以下可使致死/非致死性卒中率下降30%，全因死亡率下降21%，心血管死亡率下降23%，卒中死亡率下降39%。因此，80岁以上患者目标为＜150/90 mmHg（Ⅰ级推荐，A类证据）。

80岁以下患者以＜140/90 mmHg为目标能否获益呢？对不同研究的分析显示，30岁~70岁患者血压降至140 mmHg以下时可以获益。因此，80岁以下患者目标血压＜140/90 mmHg可以获益（Ⅰ级推荐，A类证据）。JNC 8指南对60岁以上患者血压＜150/90 mmHg的推荐是存有争议的。5位JNC 8指南委员会成员反对放宽老年患者的降压目标值，其依据是INVEST研究。INVEST研究纳入了8345例收缩压＞150 mmHg的60岁以上患者，分别以＜140 mmHg（n=4787）、140~150 mmHg（n=1747）与≥150 mmHg（n=1820）为目标值。结果显示，严格控制血压（＜140/90 mmHg）显著减少全因死亡。因此，他们认为应将80岁以下患者目标值定为＜140/90 mmHg。若依据JNC 8指南放宽的降压目标值，大量高血压患者（580万美国人）不再需要降压药物治疗，后果不堪设想。

中国高血压指南推荐：65岁及以上患者血压目标为＜150/90 mmHg，若能耐受可降至＜140/90 mmHg，其他年龄目标值为＜140/90 mmHg。国际指南更多地支持60~80岁患者血压＜140/90 mmHg，80岁以上患者＜150/90 mmHg。我们希望看到更多的随机临床试验（特别是RCT）证据以确定血压目标值。

2.治疗药物的思考

美国指南将利尿剂作为优先推荐降压药物，欧洲将利尿剂作为一线推荐；美国指南中β受体阻滞剂已退出一线，而欧洲指南仍然推荐了该类药物。原因何在？

（1）β受体阻滞剂

网络荟萃分析显示，β受体阻滞剂和利尿剂分别使糖尿病风险增加25%和34%，二者联用会大大增加新发糖尿病风险。LIFE研究显示，β受体阻滞剂较ARB显著增加卒中和新发糖尿病风险，但阿托洛尔与氯沙坦都是在联用氢氯噻嗪情况下进行比较，以联合用药方案对单药效果进行评价并不合理。这与MATHY研究发现的美托洛尔较利尿剂显著减少高血压患者主要冠脉事件是有明显差别的。因此，正确理解β受体阻滞剂的临床试验、合理使用正确剂量、正确类型的β受体阻滞剂都非常重要。

2015年台湾高血压指南强调了β受体阻滞剂的一线地位。该指南提出，根据最大的荟萃分析结果显示，所有几类降压药物与安慰剂相比都能降低冠脉与卒中事件，并建议将阿替洛尔以外的β受体阻滞剂作为一线药物，尤其适用于合并冠心病、有心肌梗死病史及心率较快（≥80次/分）的患者。阿替洛尔不同于其他β受体阻滞剂的原因可能在于：①降低中心动脉压和脉压的作用较差；②半衰期较短，仅6~9个小时。尽管阿替洛尔不作为一线推荐药物，但对于从事高空作业者与肝功能下降的患者，亲水性的阿替洛尔仍是可选治疗药物。

（2）利尿剂

ALLHAT试验对氯噻酮（n=15268）、多沙唑嗪（n=9067）、氨氯地平（n=9053）与赖诺普利（n=9060）进行对比分析；结果显示，氯噻酮使用者的一级终点与氨氯地平及赖诺普利使用者无差异。美国强烈推荐氯噻酮作为高血压一线治疗药物。但研究者经过6年观察，发现氯噻酮明显增加新发糖尿病患病风险；而4年随访发现低剂量噻嗪类（12.5 mg/天）不影响患者的临床预后及不良反应。利尿剂与安慰剂相比可有效降低卒中发生率，使卒中风险降低36%，但对于低血钾患者，是无法体现卒中风险获益的。患者使用低剂量利尿剂时注意保钾，而且可以采取联合方案。

（3）钙离子拮抗剂

新的钙离子拮抗剂（CCB）相关临床试验为我国指南的制定和修改提供了直接的证据支持。中国的CNIT、STONE与Sys-CHINA研究奠定了CCB在中国应用的基础。PATS研究显示，利尿剂使中国患者卒中发生率降低29%。FEVER研究将CCB加利尿剂与利尿剂对比，使卒中风险降低27%。CSPPT研究为ACEI/叶酸SPC降低高血压伴高同型半胱氨酸血症（HHCY）患者卒中事件提供证据。

FEVER研究（n=9800）将CCB加氢氯噻嗪与氢氯噻嗪进行对比，使患者血压多降低4/2 mmHg，卒中事件下降26.8%。因此，我们认为联合方案可比单药治疗获得更好的降压效果。全球流行病学研究显示，高血压伴HHCY的患者卒中风险增加12~17倍，CSPPT研究，将依那普利作为对照药，依那普利加叶酸为试验药，纳入20000例以上高血压患者，结果发现0.8 mg叶酸加10 mg的依那普利（ACEI）与单纯依那普利相比可有效降低血压与Hcy，使卒中事件降低21%，在血压下降同等水平情况下，依那普利加叶酸联合治疗可获得最大效益。CSPPT为中国卒中的预防做出了贡献，为中国高血压及卒中的指南修订提供了A类证据，也是中国精确治疗的里程碑式研究。

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