在2015CIT大会上，北京阜外心血管病医院的颜红兵教授做了题为“不稳定性心绞痛，是奏安魂曲的时候了吗？”的精彩报告，对不稳定性心绞痛的来源、诊断等相关内容作了介绍。

急性冠脉综合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。其中，NSTE-ACS可根据标志物是否为阳性或升高分为不稳定性心绞痛（UA）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。美国2007版指南仍在使用UA与NSTEMI的概念；直到2014年9月23日，美国指南进行全面修订，将UA与NSTEMI统一定义为NSTE-ACS。2013年，著名的Eugene Braunwald教授在Circulation杂志发表了一篇题为“Unsable Angina, Is It Time for a Requiem？”的文章。那么，不稳定性心绞痛命名的历史来源是什么呢？

一、历史来源

早在两百年前，我们就已认识到冠心病有两大表型，一是稳定性冠心病，即劳力型心绞痛；另一个是心肌梗死。虽然二者都是由动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞造成的，但其表现是完全不一样的。

1937年，研究者发现一种既不属于稳定性心绞痛（SA）也不属于急性心肌梗死（AMI）的病症，当时称之为中间综合征。1948年，研究者发现中间综合征的发生与血栓有关，因此提出了口服抗凝治疗。50年代时，由于对不稳定性心绞痛的认识不够，诊断手段依然落后，有人对其是否存在提出了质疑。1956年，Friedberg将该病描述为一种混杂性表现的病症。

20世纪70年代发生了两个重要事件。一是，WHO公布了AMI诊断标准。符合下述三项中的两项即可诊断：①典型症状；②典型心电图表现；③序列的、动态的心肌酶（CK及CK-MB）水平降低。二是，将症状介于SA与AMI间情况定义为UA。

随着对ACS的关注，到了90年代，我们在CCU、冠状动脉造影、药物及介入治疗方面取得了巨大进步。这使我们对ACS的认识不断深入，出现了第一版ACS指南，指出ACS有三大临床表现，包括不稳定性心绞痛。UA与NSTEMI在本质上可能是一样的，只是连续的不同过程。至此，我们认识到ACS包括STEMI、UA与NSTEMI。

二、细胞坏死标记物——肌钙蛋白引入ACS诊断

肌钙蛋白（cTn）是三种调节蛋白（肌钙蛋白C、I、T）组成的复合物，是骨骼肌和心肌收缩不可或缺的组分。最早使用肌钙蛋白可追溯到1995年。cTn在血液中浓度增高在8h时可检测到，而且要高到一定程度才能检测；现在高敏肌钙蛋白半小时内就可检测到浓度增高，但检测具备高敏性的同时也存在特异性低（80%-85%）的缺点，这会导致假阳性率升高及后续的有创检查（血管造影）增加。因此，要进行连续的肌钙蛋白检测（特异性可达92%）并比较前后的变化，变化至少应≥20%（hsTnT绝对变化值7~9 ng/L）。

三、肌钙蛋白并非诊断心梗的唯一手段

全身感染或肾功能障碍及其他引起心肌供血减少的问题都能导致低水平心肌损害，肌钙蛋白水平升高，这显然并非心梗；而非心脏疾病也可能导致心肌损害。因此，肌钙蛋白检测不能除外不稳定性心绞痛。

很多心脑疾病会导致肌钙蛋白水平升高，如痴呆、心脏移植、心衰等。但只要肌钙蛋白相比基线值增加30倍以上均提示预后不良。

四、高敏肌钙蛋白：价值与挑战

高敏肌钙蛋白的应用使心梗诊断率增加了10%-47%。高敏肌钙蛋白在ACS快速诊断、人群筛查、预测稳定患者病情、心脏毒理学及药物研发方面有不可忽视的价值，但同时也面临各种挑战，如如何判断肌钙蛋白假阳性、生物学变异、不能对病因做出解释、特异性低等问题。因此，肌钙蛋白是一把双刃剑，不能简单地依据其水平高低诊断患者是否患有急性心肌梗死，而是要结合临床进行判断。

【总结】

WHO指出，过去被诊断为UA的患者经检测高敏肌钙蛋白后可被诊断为MI。这可能导致UA概念的进一步边缘化，而在未来UA的诊断率也会越来越少，逐渐被其他适合的专业术语所取代。当前，是时候跟UA说再见了。

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