2014年10月17日，在第25届长城国际心脏病学会议上，医脉通就心血管危险因素和无症状型冠心病筛查中的热点和争议问题，特别采访了阜外医院的张宇清教授。

张宇清 教授

医脉通：张教授，您好！感谢您接收医脉通的专访。能否请您谈一谈哪些心血管危险因素是可控可防的？其具体的管理内容有哪些？

张宇清教授：心血管危险因素主要涉及到一些不可改变的危险因素，比如说老年、男性、种族等；当然也有一些可以改变的危险因素，包括高血压、血脂异常、不良的生活方式（如缺乏运动、吸烟、大量饮酒）和血糖异常等，这些都属于可以干预的危险因素。过去所做的一系列干预研究也证明了降低血压、有效控制LDL-C的水平、控制血糖对于改善整体心血管预后是有获益的。这也奠定了目前心血管疾病和肾脏疾病防控的基本策略。

对于高血压来说，我们首先强调的是降压达标的重要性。在降压达标的基础上，选用长效药物能够稳定地控制24小时血压，这是目前高血压防控的基本理念。在具体的药物应用方面可能差别并不是很大，但在对某些终点事件的影响方面，可能不同的药物之间会有一些细微的差异。但这种细微的差异和是否血压达标比较起来，二者还是有很大区别的。因此，最主要的是强调血压达标。

在血脂方面也仍然涉及到这个问题。目前在LDL-C目标值方面有很多争议，因为现在缺乏不同LDL-C水平的随机对照研究。但至少从他汀治疗的研究中能看到，他汀治疗能够有效地减少终点事件的发生。无论从一级预防还是二级预防的角度来说，他汀治疗的重要地位是不可否认的。虽然还有一些其他的药物对LDL-C的水平也有影响，但是仍然缺乏对终点事件的研究。因此，在血脂治疗方面，应该说他汀是治疗的基石。

在糖尿病方面，目前的研究支持适当地进行血糖的控制、干预对大血管和小血管病变是有一定的获益的。从结果上来看，降压和降糖相比较，往往降压带来的益处显得更为重要一些。

对于亚洲人群而言，心血管疾病的发病风险主要还是由于高血压没有得到有效的控制，这是第一位的原因。其他还包括血脂、糖尿病、肥胖和吸烟、大量饮酒等不良生活方式的问题。

医脉通：很多冠心病患者没有任何症状，因此不知道自己的心脏有问题，也就是我们常说的“无症状型冠心病”。那么，哪些人群应该检测“无症状型冠心病”？检测手段有哪些？其判断标准是什么？

张宇清教授：“无症状型冠心病”患者往往没有表现出心绞痛的症状。这种情况在糖尿病患者中可能更为常见，因为其神经方面的受损会使其感知功能有所下降，所以患者有时候有冠心病但是并没有能通过症状体现出来，可能一定程度上忽视了这种诊断。因此无论欧洲也好中国也好，几个学会都在制定指导无症状型冠心病筛查手段的指南，帮助医生在患者没有症状的时候去进行冠心病的筛查。

筛查手段主要是基于一些替代终点，比如说通过冠状动脉粥样硬化的斑块、动脉的弹性、内皮的功能、周围动脉损害的情况等间接的手段来评估冠状动脉受累的情况。现在比较有局限性的问题是替代终点干预研究中降低替代终点事件的同时能否也改善冠心病患者的预后。有关这方面的研究仍然是缺乏的，同时这也是通过这些方法来筛查无症状型冠心病的局限所在。

至于筛查人群，不单纯是无症状型冠心病的筛查，而是作为动脉粥样硬化性疾病的筛查，我们往往应该考虑的是那些高危患者，比如说有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等危险因素的人，这些人往往存在发生动脉粥样硬化性疾病的基础。对于这些人，在条件许可的情况下，也就是费效比和资源许可的情况下，进行一定程度的筛查，检测一些无创性的指标，还是有一定的好处的。但是更重要的是对目前动脉粥样硬化已知的危险因素的干预，这是动脉粥样硬化性疾病防控的核心要点。

医脉通：长期以来，大量的流行病学研究结果都显示空腹血糖和A1c水平与CVD风险升高有关。但是，大型临床试验比较强化治疗组和常规治疗组的结果却没能证实强化治疗是获益的。能否请您分享一下您对糖代谢异常患者心血管疾病防治的理解？

张宇清教授：糖代谢异常/糖尿病患者整体的心血管事件发生风险是明显升高的，表现在已经有糖代谢异常/糖尿病的患者，其整体心血管预后和已经发生过心梗的患者的预后是类似的。这就是有的学者提出糖尿病是冠心病等危症的原因。这是流行病学研究结果的一个重要提示。但是目前最大的问题是一系列研究都显示强化降糖带来的不良反应可能会抵消其带来的益处。因此，在强化降糖方面我们是比较谨慎的，我们更为强调的是整体风险的防控问题。

就糖尿病的防控角度而言，适当的血糖控制以及对可耐受患者严格的血压控制、强化调脂（包括高甘油三脂血症）应该说是一个可行的策略。目前几个学会也在制定一些指南或者共识，讨论对糖代谢异常患者有什么有效的干预方式，包括阿司匹林等抗血小板药物的应用，都是很重要的话题。

要知道有时候过度地强化治疗益处往往没有显现出来，可能更多的是带来很多资源的浪费，而结果却未必是非常好的。因此，无论是降压、降糖还是调脂，都应该适可而止。探索切点是一个很重要的问题，目前来说可能血糖方面我们已经有了一个比较好的切点，但是血压、血脂我们还在探索之中，需要考虑不同人群中心脑血管疾病谱的差异，到底什么样的一个目标值对改善预后来说更合适。

医脉通：再次感谢您接受我们的采访。

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