在2014中国脑卒中大会上，阜外心血管病医院杨艳敏教授结合临床研究和指南对房颤患者卒中预防中能否使用抗血小板药物的问题做出了清晰深入的分析和解答。
我们知道卒中有很多危险因素，其中房颤是卒中强烈的独立危险因素，可以明显增加卒中的风险。对于心源性卒中患者，是否给予抗血小板治疗尚存在争议。
问题的提出
心源性卒中应该如何去抗栓治疗呢？应该是抗凝还是抗血小板？这主要取决于不同类型血栓的形成机制，包括动脉血栓和静脉血栓。不同的机制决定了治疗策略。动脉血栓主要是血小板因素和血管因素导致的，而静脉血栓主要是凝血因素和血流因素。而心房血栓更多地倾向于静脉血栓。
ACCP9对于不同的血栓类型给予的推荐：（1）动脉系统血栓形成：高度依赖血小板——抗血小板+抗凝治疗（血小板激活通常激发凝血过程）；（2）心腔内血栓形成：对血小板依赖介于动静脉之间——高危患者抗凝治疗为主；（3）静脉系统血栓形成：对血小板依赖较低——抗凝治疗为主。
为什么我们在房颤患者的卒中预防中有相当一部分人使用了抗血小板药物呢？主要是从病理生理学角度来看：血小板在血栓形成中发挥重要作用；房颤患者中，我们也会看到血小板活化标志物浓度升高；从理论上说，
下面我们看一下临床研究得到的结果。针对真实世界中预防房颤卒中抗栓治疗的RELY-AF注册研究的中国人群分析（N=2016）显示，在我国CHADS2评分越高的患者服用抗血小板药物的患者比例越大，其中最重要的原因可能是担心出血。
透过临床研究寻找答案
评价抗血小板制剂预防房颤卒中疗效的临床研究
从以上研究我们可以得出结论：阿司匹林预防房颤卒中有一定作用，但效果较弱，远较华法林抗栓作用差。
双联抗血小板预防房颤卒中的临床研究
从ACTIVE研究我们可以得出结论：双联抗血小板，以增加出血风险为代价（包括颅内出血）来改善卒中疗效；对于心源性卒中，华法林比双联抗血小板更有效。
抗血小板预防房颤卒中的研究：获益/风险？
BAFTA试验、丹麦研究等多项临床研究及文献荟萃分析显示：老年人人群中，阿司匹林的安全性并不比华法林好，一般人群中出血较华法林少，但净获益不如华法林。
抗血小板vs新型抗凝药
AVERROES研究显示：与阿司匹林相比，阿哌沙班对不适合华法林的患者可进一步减少超过50%的卒中，大出血发生率无明显增加，且患者依从性更好。
看指南如何推荐？
正是由于上述临床研究证据，2012年ESC房颤指南更新中对阿司匹林做出如下评价：阿司匹林的抗栓作用（预防卒中）相对较弱，甚至有潜在的害处；在大出血和颅内出血方面，阿司匹林和华法林无明显差别，特别是老年人群。基于上述评价，该指南的房颤抗栓治疗中几乎没有阿司匹林。阿司匹林可以用于下述情况：患者不愿意服用华法林或新型口服抗凝药，可以考虑抗血小板治疗，可使用阿司匹林75-100mg/日+
2013年房颤卒中预防中国专家共识建议：对于高危患者仍然建议用华法林，中危患者可以选择口服抗凝药或阿司匹林（倾向于前者），低危患者可不服用抗血栓药物。
在遵循指南的同时，要充分的考虑患者的个体因素，并评价出血和栓塞风险。
小 结
抗血小板在房颤卒中预防中的作用：
--疗效差，安全性不比华法林及新型口服抗凝药更好；
--在指南中总体上说低危是下降的；
--房颤患者卒中预防中，抗凝治疗应为主要手段。
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