[CCC2013]冠脉痉挛：变异性心绞痛-变应性ACS
2013-01-23
来源：医脉通
2013年1月17-20日，第四届临床心血管病大会暨第十届中国冠心病介入沙龙CCC&CISC2013在北京成功召开。上海交通大学医学院附属仁济医院心内科何奔教授在大会上做了“冠脉痉挛：变异性心绞痛-变应性ACS”的报告。以下是详细报道。
图1上海交通大学医学院附属仁济医院心内科何奔
冠脉痉挛定义是突发、强烈的心表冠状动脉收缩，导致心血管阻塞/近似阻塞。该症状主要存在于变异性心绞痛。该疾病常表现为静息性心绞痛伴ST段抬高，钙拮抗剂有效；如果血管阻塞未得到及时的处理，该疾病将发生胸痛、恶性心律失常、心肌梗死的病理生理改变。不过这种改变一般发生率较低，该病中10%-20%会表现出顽固发作。临床中主要依靠Holter、冠脉造影及诱发试验（麦角新碱，乙酰胆碱i.c.）来做出诊断。
冠脉痉挛有很多诱因，包括吸烟、过量饮酒；药物（如可待因、安非他命、5-氟尿嘧啶、希罗达、舒马曲坦、阿司匹林等）；炎症导致CRP增高，尸检证实痉挛节段有外膜肥大细胞浸润；氧化应激；基因多态性及种族影响。发病机制主要是局灶性、弥漫性冠状动脉处于高敏状态，在受到诱发因素作用下血管收缩形成局灶性/多处痉挛的表现。图2
图2心绞痛发病机制
我们通过一下几个病例来进一步认识冠脉痉挛。
病例一
男性，69岁，既往高血压史十余年。
因“反复心前区疼痛4余次”于2012.4-2.13.1共3次入院；
2012.4.11,7.3及2013.1.8CAG均示前降支中段轻度肌桥。2013.1.8全程未及斑块。
图3心电图
病例一中，患者反复静息时胸痛发作，并伴肌钙蛋白增高；肌桥不能完全解释上述临床表现；IVUS排除斑块及破裂可能；故推测为动力性阻塞致心肌梗死；但是遗憾的是最终未得到CAG证实。
图4CAG
病例二
男性52岁；既往HBP史及家族史，嗜烟史，饮酒史；
因“反复心前区痛”于2001.3-2003.7共6次入院；
前4次心电图表现均为STII、III、aVF弓背向上抬高予硝酸酯类药物后缓解，心肌酶无升高；
第5次入院EKG示STI、aVL、V2-V4抬高，并伴有心肌酶谱升高；
第6次入院EKG示STII、III、aVF及STI、aVL、V2-V4交替抬高；
2001.4CAG示左右冠状动脉未见器质性狭窄，均血流缓慢伴造影剂潴留。
术中有胸闷发作，予NTG舌下含服后缓解。
图5心电图 CAG术中证实，痉挛导致冠脉闭塞；术后Nitrates+CCB治疗，仍时有发作，均与停药或与烟、酒、过劳等诱因相关。
思考：为何左右冠状动脉交替痉挛？
病例三
女性，61岁；因“反复心前区疼痛伴晕厥”于07.5入院；危险因素（-）PE（-）
图6 CAG
反复胸痛，NTG静滴后稍好转，但仍频发；于07.4.28复查。
术后虽NTG维持，仍有胸痛发作，血压偏低；11.5.7VT，CPR后急送导管室，IABP+Temp.PM支持下复查。
病人转回CCU，半小时后EKG再次示STII、III、aVF弓背向上抬高，考虑AST？
很不幸，患者在四小时后死亡
病例四
男性，62岁；既往史：哮喘史；前列腺肥大手术史；
因“持续性胸痛10hr”于2011.12.6入院。
临床诊断：急性下壁+正后壁+右室心梗；PE：（-）
经积极药物治疗，EKG由III度AVB转为窦性。
变应性心绞痛：Kounis综合征。变应性心绞痛定义是一系列一肥大细胞脱颗粒为特征，同时合并急性冠脉综合征的疾病。此病最早是在1991年由Kounis NG报道的。Braunwald等将变应性心绞痛（allergic angina）归于动力性冠脉阻塞的亚类：过敏反应伴随组胺、白三烯等作用于冠脉血管平滑肌，从而导致血管痉挛。在我们临床工作中如果仔细分析病例，进一步的将心绞痛的病因、分型搞清楚对我们以后的研究和临床都有不少益处。
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