[CCC2013]冠心病血运重建术后急性肾衰的处理
2013-01-22
来源：医脉通
2013年1月17-20日，第四届临床心血管病大会暨第十届中国冠心病介入沙龙CCC&CISC2013在北京成功召开。首都医科大学附属北京安贞医院心内科陈方教授在大会上做了“冠心病血运重建术后急性肾衰的处理”的报告。以下是详细报道。
随着冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的迅速发展，造影剂的使用越来越广泛，其安全性日益受到关注。造影剂带来的主要并发症之一就是造影剂肾病（Contrast-Induced Nephropathy，CIN）是行PCI术患者发生心脏不良事件的独立危险因素。（图1、2）
图1：伴有CIN的PCI术后
图2：CIN流行病学
对比剂肾病现亦称作对比剂致急性肾损伤（Contrast-Induced Acute Kidney Injury，CI-AKI）：目前尚无统一的诊断标准。临床中最常用的CIN定义是排除其他肾脏损害因素后应用碘对比剂后2~3天内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/L）或比基础值升高25%。
在诊断CIN时常常需要首先对基础肾功能做评估。基础肾功能评估是预测接受PCI的患者发生CIN危险的重要方法。临床中首选肾小球滤过率（eGER）作为评估指标。它比肌酐清除率反应肾功能情况更准确。目前多数心血管研究结果表明，eGFR＜60ml/(min*1.73m^2)是CIN、PIC术后再狭窄、心梗、心血管死亡等发生的临界值。
防治措施
目前的主要术前术后充分水化、选择最适造影剂和使用药物等来防治CIN。
水化
水化的主要作用机制是：增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率。使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗溶液可能更为有效。由于目前尚无充分证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好，因此，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。
对于有CIN危险因素的患者，应该在造影前3~12小时并持续至术后6~24小时给予等渗晶体液（1~1.5ml/(Kg*h)，高危患者在使用造影剂前至少需静注300ml-500ml液体水化。
造影剂选择
造影剂用量是CIN独立预测因子，因此选择造影剂是预防CIN的重要手段。造影剂（碘克沙醇）是需要接受治疗且伴高危肾脏病风险的首选。临床中虽然尽可能应用最小剂量的造影剂，但对造影剂的安全剂量仍存在争议。eGFR越低，能够引起CIN所需造影剂剂量越小。
※通常而言，任何一次造影时宜限定造影剂剂量低于100ml，对于eGFR＜60ml/(min*1.73m^2)这更应该严格控制造影剂用量
※如需分次PCI且第一次手术已发生CIN，则两次手术间隔最好大于10天
药物保护—NAC
N-乙酰半胱氨酸（NAC）：抗氧化损伤的细胞保护剂。对合并肾功能不全的冠心病PCI术后患者的作用虽然研究结果不一致，但总体上还是支持NAC对肾功能的保护作用。
综上，目前大多数研究者认为，水化、碘克沙醇、NAC三者联合是合理的方案，可使高危患者发生CIN的风险降到最低。其他药物如他汀、抗氧化剂（抗坏血酸）、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂（茶碱）、多巴胺-1受体激动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等，尚无充分证据表明上述药物的预防和治疗CIN的效果。
与PCI术后相关的临床用药需要注意的是：
※如袢利尿剂或甘露醇利尿后液体容量不足，可使CIN恶化
※术前至少24小时停用二甲双胍（无证据支持，专家共识）
※肾毒性药物如非甾体类抗炎药、氨基糖苷类和环孢素应在围手术期停用
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