冠脉钙化病变在冠心病患者中普遍存在，同时，如果存在严重的钙化病变，冠脉介入治疗的手术难度将增大，与手术相关的风险也随之加大。11月24日，在基层委员会全国巡讲（太原站）会议上，大庆油田总医院的温尚煜教授，介绍了冠脉钙化病变的诊断与处理，重点介绍了旋磨术治疗冠脉钙化病变的技巧。
大庆油田总医院 温尚煜教授
1、钙化病变对介入治疗的影响
1）钙化病变往往伴随血管成角、扭曲，对血管扩张剂反应较差，增加了介入器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如支架脱落等的发生。
2）钙化病变属于高阻力病变，球囊难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况。高压扩张后，发生血管夹层、穿孔及血管破裂的几率明显增加。
3）在为充分扩张的钙化病变段内置入冠状动脉支架，容易出现支架膨胀不全、贴壁不良等情况，是引起急性、亚急性、晚期血栓和再狭窄的高危因素。
2、冠状动脉钙化病变的诊断
AC/AHA关于冠状动脉钙化病变的诊断主要根据影像学描述，在进行冠状动脉造影时，可见沿血管走形血管壁范围内的高密度影像。
轻度钙化：在心脏跳动时看到较淡、交模糊的跳动的阴影，心脏不动时全完看不到阴影的存在；
中度钙化：在心脏运动时可见较清楚、较容易看到的阴影，心脏不动时看不到阴影的存在；
重度钙化：在心脏跳动和不运动时均可清楚地看到阴影。
3、钙化病变的检查手段
冠状动脉CT血管造影：是目前鉴定和定量冠状动脉钙化斑块的主要无创手段。临床常用冠脉钙化积分来评价冠脉钙化的严重程度。
冠脉造影：诊断钙化病变的敏感性较低（48%），但特异性较高（89%），对于严重钙化病变，特异性可达98%。
血管内超声（IVUS）：是目前检测冠状动脉钙化的金标准，其敏感性为90%，特异性为100%，对于微小、点状钙化病变，IVUS仍具有较高的特异性，但敏感性下降为64%。IVUS可较好地判断钙化的位置和范围，帮助制定介入治疗的策略。
光学相干断层成像（Optical Coherence Tomography ，OCT）：可清洗显示钙化病变的边界，并能穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像。其争端钙化病变的敏感性为96%，特异性为97%，缺点之一是穿透力差（1-2mm）。目前，临床上较少用OCT来指导钙化病变的介入治疗。
4、根据钙化程度推荐的PCI治疗策略
1）轻度表浅钙化病变与无钙化者治疗大致相同。
2）钙化位于斑块基底部对PCI操作影响不大，造影很明显，但不一定需要旋磨。斑块位于内膜且钙化严重者会使球囊扩张困难，通常需要旋磨。
3）多数钙化病变用球囊以＜14atm的压力即可开展，当压力达14atm未充分扩张病变时，不宜强行扩张，应先行旋磨治疗。
4）对于严重钙化者可直接选择旋磨术，尤其是长病变和开口病变；IVUS检查提示＞270°范围的内膜钙化，可直接选择旋磨术，再行球囊预扩张后置入支架。
5、关于旋磨术
适应证：
1）在血管内膜严重钙化或纤维化病变，旋磨术后便于支架输送与扩张；
2）球囊无法通过或无法扩张病变，旋磨后利于后续支架输送与扩张；
3）冠状动脉开口病变，学么后减少斑块移位与边支闭塞
禁忌证：
1）血栓性冠脉病变：有血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象；
2）退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象；
3）严重的成角病变（大于90°）：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔（60°-90°为相对禁忌证）
4）有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋型内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重（相对禁忌证）
5）弥漫性病变，长度大于25mm（相对禁忌证）
6）严重左心功能降低者（相对禁忌证）
冠脉旋磨术并发症及处理
旋磨术常见的并发症：有冠脉痉挛、慢血流/无复流现象、冠脉夹层、冠脉穿孔、心动过速及房室传导阻滞，还有旋磨器械的损坏（旋磨导丝或旋磨头断裂、导丝卡在远端细小血管内等）
慢血流/无复流现象发生率较低，可以用钙拮抗剂或硝普钠来处理；
冠脉夹层，置入支架时哟可能发生，发生率低于球囊扩张，支架容易通过病变；
旋磨独有的并发症：磨头卡在病变处或远端，要注意预防，即使发生也容易撤出，其方法如下：
低速启动撤出旋磨头；
用另外一条导引导管放入另一条导丝小球囊，扩张后撤出；
和旋磨导丝一同撤出；
外科处理，比较少见。
结果评价
1）造影确认旋磨效果：钙化斑块祛除情况，1:1球囊预扩张病变是否能完全打开。
2）造影了解有无并发症：冠脉痉挛、慢血流/无复流现象、冠脉夹层、冠脉穿孔，内膜撕裂等。
3）有条件时用IVUS评价。
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