新指南维持现有的“高血压”定义，即血压≥140/90 mmHg。基于有证据表明，由血压引起的心血管疾病(CVD)的风险是一个连续的暴露过程，而不是正常血压与高血压的二进制模式。正因如此，也是为了辅助药物治疗决策，新指南引入了一种新的“血压升高”类别，定义为血压水平120-139/70-89 mmHg，以便识别心血管疾病风险增加的人群。在这个血压范围内，降压治疗的有效性已经在随机对照试验的荟萃分析中得到了证实，但血压升高组的平均心血管疾病风险并不足以高到值得对所有患者进行药物治疗。
更新的证据越来越多地显示，在心血管疾病风险较高和血压水平升高但未达到传统定义高血压的阈值的人群中，降低血压的药物对心血管疾病结局有益。但另一方面也如指南所述：“有必要再次强调，解读随机试验数据是一个涉及主观因素的迭代过程。因此，不能认为任何一种血压分类是一成不变或完美无缺的。”
血压升高的成年人CVD风险的异质性大于高血压患者，因为这类患者往往更年轻，他们的绝对CVD风险更多地取决于伴随CVD危险因素的流行程度。因此，指南建议对患者的心血管疾病风险进行正式评估，包括人口统计学和其他心血管疾病风险因素，以指导血压升高患者的降压治疗决策。
图示：血压升高的成年人如果具有足够高的心血管疾病风险，需要进行降压治疗
1. 血压升高患者起始降压治疗的阈值
ESC新指南建议：对于血压升高(血压120-139/70-89 mmHg)、CVD风险足够高(例如10年CVD风险≥10%)或存在高危条件或10年CVD边缘风险(5% - <10%)并伴有风险调节因子或异常风险工具测试的患者，应开始3个月的降血压生活方式措施。在此之后，对于确认血压≥130/80 mmHg的患者，当这些生活方式的改变没有起作用或没有实施时，建议进行药物治疗。对于血压为120-129/70-79 mmHg的患者，首选持续加强的生活方式干预。
《中国高血压防治指南（2024年修订版）》指出：“降压药物治疗的获益主要在中危及以上的高血压患者和高危及以上的正常高值血压者中得到证实。“血压水平130~139/85~89mmHg的正常高值人群,心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗(Ⅰ,B)。”这一治疗策略与ESC指南并无根本分歧。
2023年ESH的欧洲高血压管理指南、我国新的高血压防治指南并不主张对于血压水平120~129/70~79mmHg的高危人群给予药物降压治疗，而ESC新指南只是不主张首选药物降压治疗。
虽然国际降压试验协作组发表的的一项大型RCT荟萃分析的结果(Lancet, 2021,397:1625-1636)，宣称，在一级和二级CV预防中，当基线SBP跨越几乎整个正常范围时，SBP降低5 mmHg可降低结局风险，包括SBP值<120 mmHg。然而该荟萃分析存在一些问题。首先纳入的许多患者既往接受过降压药物治疗，这意味着他们的真实基线血压高于记录值。其次，数据显示亚组不一致，即在基线SBP<120mmHg的患者中观察到了这些益处，但在SBP值高于120、130甚至140mmHg的一些亚组患者中没有观察到这些益处。
不过，认识到缺乏确凿的证据和在某些亚组中增加的副作用风险，ESC指南工作组还建议，在血压升高的患者中，应始终根据个人临床判断和共同决策开始降压治疗。
2. 降低血压的目标范围
更新后的指南为大多数接受降压药物治疗的患者引入了新的
1) 必须确保患者能够很好地耐受该血压目标范围。指南工作组承认，随机对照试验的结果不能总是推断为常规临床护理。与传统降压目标相比，接受更强化降压治疗的患者副作用风险增加。一个重要的警告是建议只有在治疗耐受良好的情况下才追求这个目标。如果不能很好地耐受降压治疗，且无法将降压目标控制在120-129/70-79 mmHg，则建议遵循“尽可能低”(ALARA)原则，将降压目标定在尽可能低的水平。
2) 对于患有
3) 强调在诊所外进行血压测量，以确认是否达到了120-129mmHg的收缩压目标。
2024 ESC指南强烈建议使用诊室外的血压测量来确认血压升高和高血压。如果不能够提供和/或经济上不可行，则建议使用正确的标准化测量技术通过重复的诊室BP测量来确认诊断（IB类推荐）。最后，并非所有诊室血压测量都是相同的，有些诊室使用标准化的测量方法，而另一些诊室则使用不理想的诊室血压测量方法。
专家简介
陈鲁原
广东省人民医院心内科
广东省心血管疾病研究所
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