他汀不耐受的诊断与处理存在一定困惑，缺乏统一定义等问题，阻碍了他汀的合理使用。
近期，阜外医院李建军和窦
因此，对于动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）及高风险患者，应将降低LDL-C和预防心血管病作为首要目标，科学诊治他汀不耐受。
与血脂管理目标未能实现的后果相比，他汀相关不良反应风险是次要的，应在兼顾安全的同时，最大限度地保障他汀的临床效益。
来源：中国循环杂志
定义与诊断：需满足四个条件
结合多种定义，共识将他汀不耐受定义为，应用他汀后出现一种或多种他汀相关不良反应，减量或停用他汀可改善，重启他汀则再次出现，导致无法维持达标。
他汀不耐受可分为两类，包括完全不耐受和部分不耐受。前者是指不能耐受任何种类、任何剂量他汀，后者是指不能耐受某些他汀的某些剂量。
他汀不耐受的影响因素较多，客观因素如药物相互作用。主观因素也起到一定的作用，需仔细甄别。
共识指出，诊断他汀不耐受应注重临床表现和实验室检查异常，需明确使用他汀与不良反应及检测异常间的因果关系，且患者不能耐受至少2种他汀，其中一种为每日最低剂量。
在怀疑他汀不耐受的情况下，医务人员需分析以下四个要素，如同时满足方可诊断：
（1）临床表现：主观症状（如肌痛、无力）和/或客观实验室检查[如肌酸激酶（CK）、
（2）他汀种类和剂量：患者不能耐受≥2种他汀，其中一种为最低每日剂量，包括
（3）时间和因果关系：在开始使用他汀或增加剂量后出现不良反应，停药后缓解，再次用药后重新出现。
（4）排除其他可能原因：与其他疾病和药物相互作用相关的可能性较低。
新发糖尿病不属于他汀不耐受
他汀不耐受主要表现为肌肉不良反应和肝功能异常，后者相对常见，主要表现为一过性、无症状、ALT/AST<3×正常值上限（ULN）的转氨酶升高。
他汀相关新发糖尿病等，不列入他汀不耐受的范畴。
肌肉不良反应包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解，大多数情况下不伴CK升高。应首先排除由慢性体力活动或既往存在的肌肉疾病所致。
为了便于区分和处理不同程度的肌肉不良反应，共识建议根据CK升高梯度定义肌肉不良反应的类别和程度：
肌痛定义为肌肉疼痛或无力，CK≤1×ULN；肌炎，1×ULN<CK≤10×ULN；肌病，10×ULN<CK≤40×ULN；横纹肌溶解最为严重，表现为CK>40×ULN，由肌纤维坏死引起，伴肾功能衰竭，急需就医甚至住院。
真实世界中，CK>10×ULN的情况极少发生。
临床处理
决定处方他汀时，要对患者进行充分的教育，包括药物的用法用量、注意事项、心血管获益、依从治疗的重要性等。
要确保患者对他汀类药物治疗的益处有足够了解，尽量减少对降脂治疗的不必要担忧和媒体信息的干扰。
当诊断他汀不耐受时，评估可改变的危险因素很重要，纠正这些因素可提高对他汀类药物的耐受性。
表1 他汀不耐受的危险因素
注：SLCO1B1：溶质载体有机阴离子转运体家族成员1B1；CK：肌酸激酶；CYP3A4：细胞色素P450 3A4；HIV/HCV：人类免疫缺陷病毒/丙型肝炎病毒；CYP2C9：细胞色素P450 2C9；OATP1B1：有机阴离子转运
如果出现严重不良反应，无论是否与他汀有因果关系，都应及时处理。
若出现他汀类药物相关肌肉症状和/或CK>4×ULN，需停用他汀类药物，并密切监测。
若ALT/AST升高至≥3×ULN及合并总胆红素升高，应酌情减量或停药，2~4周后复查转氨酶。
肌肉症状的处理流程包括检查、评估、调整、随访监测、再调整等步骤。
共识建议使用他汀类药物相关肌肉症状临床指数（SAMS-CI）辅助判断：得分＜7分、7~8分、9~11分分别为肌肉症状不大可能、可能、很大可能与他汀类药物相关。
表2 他汀类药物相关肌肉症状临床指数（SAMS-CI）量表
降脂方案的调整
共识指出，对于部分他汀不耐受患者，调整他汀种类、剂量、给药频率后，通常可继续使用他汀，也可选择天然的他汀制剂，若血脂不能达标应联合非他汀类药物。对于完全他汀不耐受的患者需换用非他汀类药物。
共识强调，尽管有多种治疗选择，起始中等强度他汀仍是我国人群血脂管理的标准方案。
单用非他汀类药物应视为已确诊的他汀不耐受患者的最后解决方案，而非血脂管理的常规治疗方案。
表3 他汀不耐受的处理方法
注：PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9
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