在人口老龄化进程加速与心血管代谢危险因素广泛流行的双重挑战下，老年冠心病合并高血压患者的规范化管理是改善心血管预后的核心环节。在第二十八届东北心血管病大会（NCC 2024）上，哈尔滨医科大学附属第一医院陈晓涵教授进行了题为“老年冠心病合并高血压的防治进展“的精彩报告，围绕冠心病多维度管理（血压控制、抗栓分层及血脂达标）展开深入探讨，系统梳理了风险分层、目标值优化及治疗策略的最新循证证据。本文将报告要点内容进行整理，以飨读者。

冠心病合并高血压的流行病学特点

1. 人群分布特征

我国高血压现患人数达2.45亿，其中75岁以上老年群体患病率高达60%。大型荟萃分析（纳入61项研究、覆盖100万人群）显示，血压水平与致死性冠脉事件存在剂量-效应关系：当血压波动于115/75mmHg至185/115mmHg区间时，致死性冠脉事件风险呈倍增趋势。

2. 年龄特异性风险

在40-69岁人群中，收缩压每升高20mmHg（或舒张压升高10mmHg）即导致心血管死亡风险倍增。值得注意的是，年龄因素对风险具有放大效应：高血压患者每增长10岁，死亡风险呈现≥2倍的指数级上升趋势，其中75-84岁高龄组发生致死性冠脉事件的风险达到峰值。

3. 疾病负担差异

全球疾病负担研究揭示显著地域差异：我国心血管病死亡率仍呈上升态势，而高收入国家已实现死亡率曲线下降。典型例证为加拿大1994-2015年冠心病死亡率持续下降的队列研究，证实危险因素控制（贡献度50%）的核心地位，其中降压治疗（20.4%）与降脂治疗（22.8%）构成主要干预手段。

老年冠心病合并高血压管理策略

多项高质量研究为老年冠心病合并高血压患者的强化降压提供了循证依据。SPRINT研究针对≥75岁高血压患者，发现强化降压组（收缩压目标<120 mmHg）较标准治疗组（收缩压目标<140 mmHg）显著降低主要心血管事件风险33%，全因死亡率下降32%。中国STEP研究进一步验证，将收缩压控制在110-130 mmHg区间较传统目标（130-150 mmHg）可降低心血管复合终点风险26%，其中卒中风险降幅更显著。此外，一项纳入48项RCT的荟萃分析表明，收缩压每降低5 mmHg，主要心血管事件风险下降约10%，且该效应独立于基线血压水平及是否合并心血管疾病，提示强化降压的普适性获益。

因此对于大多数老年冠心病患者，推荐血压控制目标为<130/80 mmHg，需通过平稳、渐进的方式（如3个月内达标）避免血压骤降导致的器官低灌注。老年高血压合并冠心病同时合并心衰或衰弱，血压控制目标需根据患者的具体及耐受性综合考虑，切不可强制降压至130/80mmHg以下。

老年冠心病抗栓管理策略

抗栓治疗前需系统评估患者的缺血与出血风险，制定个体化策略。

1. 降阶治疗策略：优化出血风险防控

基于2023 ESC ACS指南推荐，对于初始应用强效P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛/普拉格雷）联合阿司匹林的双联抗血小板治疗（DAPT）患者，若出血风险较高（HBR），可于治疗1个月后降阶为氯吡格雷联合阿司匹林，以平衡疗效与安全性。针对急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）患者，指南支持将DAPT疗程缩短至3-6个月后转换为单药抗血小板治疗（SAPT），优先选择P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）。MASTER DAPT研究进一步证实，HBR患者PCI术后DAPT缩短至1-3个月后转换为阿司匹林或P2Y12抑制剂单药治疗，可显著降低出血事件风险且不增加缺血事件风险。

药物转换策略方面，HOST-EXAM研究表明，DAPT后转为氯吡格雷单药较阿司匹林单药，可显著降低2年主要不良事件（27%）、血栓事件（32%）及出血事件风险（30%），因此2023 ESC指南推荐长期治疗优先选择P2Y12抑制剂单药。POPular AGE研究提示，老年ACS患者（≥70岁）应用氯吡格雷较替格瑞洛或普拉格雷出血风险更低，且疗效相当；OPTION研究则发现，吲哚布芬联合氯吡格雷较传统阿司匹林方案，可降低1年净不良事件风险，尤其适用于阿司匹林不耐受的CCS患者。

2. 升阶治疗策略：强化缺血风险管控

对于高缺血风险患者，延长DAPT疗程可降低心血管事件风险。DAPT研究显示，药物洗脱支架（DES）植入后延长DAPT至30个月可减少缺血事件，但需警惕出血风险增加；PEGASUS TIMI 54研究支持高缺血风险患者DAPT延长至3年，显著降低心血管死亡、心梗及卒中复合终点。2023 ESC指南建议，非高出血风险的高缺血风险患者可采用长期DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制剂），中度缺血风险患者亦可考虑该策略。

在联合抗栓路径方面，COMPASS研究表明，阿司匹林联合低剂量利伐沙班（2.5 mg bid）可降低高缺血风险CCS患者的主要不良心血管事件（MACE）风险，2024中国指南推荐该方案用于低至中度出血风险患者。针对房颤合并冠心病患者，2023 ESC指南建议初始三联抗栓（NOAC+DAPT）1周后转为NOAC联合单抗（优选氯吡格雷）至12个月，而中国指南则推荐NOAC联合氯吡格雷最长6个月后长期单用NOAC。

3. 特殊人群管理策略

对于高缺血合并高出血风险患者，2024中国指南推荐PCI术后DAPT维持9-12个月后转为替格瑞洛75 mg qd长期单药治疗。老年患者应优先选择氯吡格雷为基础的DAPT方案，并根据出血风险缩短疗程或降阶治疗，以优化安全性。

老年冠心病血脂管理策略

当前血脂管理现状显示，冠心病合并高血压患者属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的超高危或极高危人群。我国ASCVD患者中超高危患者占比达26%，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率仅为13%。研究证实，通过危险因素控制可使冠心病死亡风险降低约48.3%，其中降脂治疗贡献最大（22.8%），凸显强化降脂治疗的核心地位。

依据ESC ACS指南推荐，ASCVD患者需实现双维度血脂控制目标：首要目标为将LDL-C水平降至<1.4 mmol/L（<55 mg/dL），同时需较基线水平降低幅度超过50%。对于接受最大耐受剂量他汀治疗后仍发生复发性动脉粥样硬化血栓事件（首次ACS发作后2年内复发）的患者，建议进一步强化降脂目标至LDL-C<1.0 mmol/L（<40 mg/dL），以突破残余风险。

针对特殊人群管理，2023年中国血脂管理指南强调全周期覆盖原则。多项循证证据表明，≥75岁ASCVD患者可从他汀类药物、依折麦布及PCSK9抑制剂等不同机制的降脂药物中获益。指南明确指出，高龄患者的降脂策略应与<75岁患者保持同质化标准，在充分评估安全性的前提下，推荐采用联合用药方案以实现个体化达标，从而改善老年ASCVD患者的远期预后。

总结

老年冠心病合并高血压患者需综合管控血压（目标SBP 130-180 mmHg）、个体化平衡抗栓治疗的出血与血栓风险，并进行强化降脂管理，遵循“1850”（LDL-C＜1.8 mmol/L且降幅≥50%）及“1450”（超高危者LDL-C＜1.4 mmol/L且降幅≥50%）双目标，联合他汀、依折麦布或PCSK9抑制剂实现达标。

4M：MAT-CN-2511184   V1.0  2025.06

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