作者：郭艺芳 河北省人民医院

刚刚，第71届美国心脏病学年会（ACC2022）期间颁布了由ACC/AHA/HFSA共同更新的美国心力衰竭管理指南。基于近年来新获取的临床研究证据，新指南在多个方面做了更新。

概括地讲，本次更新有三大亮点：

其一，提出慢性心衰的新分类方案，射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）受到关注；新指南中慢性心衰分类包括4种类型，即HFrEF，HFimpEF，HFmrEF，HFpEF；

其二，射血分数减低心衰（HFrEF）药物治疗的A-B-M-S“四驾马车”正式成型，SGLT-2抑制剂受到充分重视；

其三，射血分数保留心衰（HFpEF）的药物治疗有了质的进步，SGLT-2抑制剂独占鳌头。

关于HFrEF患者的药物治疗，新指南对A-B-M-S“四驾马车”新策略做了较为详尽的解释：

关于A，新指南对ARNI做出了最积极的推荐，ARNI不可及时，选用ACEI，ACEI不耐受时选择ARB。正在应用ACEI或ARB治疗且耐受良好的NYHA II-III级患者，推荐用ARNI替代，以进一步改善预后。

关于B，新指南继续推荐获益证据明确的比索洛尔、卡维地洛与琥珀酸美托洛尔用于降低HFrEF患者的死亡率与住院率。

关于M，新指南延续了上版指南的推荐意见，在部分适宜的患者推荐应用螺内酯或依普利酮。

关于S，是新指南最大的亮点之一。随着临床研究新证据的不断涌现，近年来关于HFrEF患者的药物治疗策略不断调整完善。DAPA-HF研究与EMPEROR-Reduced研究充分论证了达格列净与恩格列净在HFrEF患者中的可靠疗效，因而在本次新指南中受到更多重视，对于有症状的HFrEF患者均推荐应用SGLT-2抑制剂，无论是否合并糖尿病。标志着格列净类药物正式进入慢性心衰治疗领域。

新指南另一个重要更新是对射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）与HFpEF药物治疗的推荐。长期以来，HFpEF实际上处于“无药可医”的状况，EMPEROR-Preserved研究的结束终结了这一历史，使得恩格列净成为目前唯一一种被具有足够统计学效能的RCT证实能够改善HFpEF患者预后的药物，结束了HFpEF药物治疗的尴尬局面。在此背景下，对于HFmrEF与HEpEF的药物治疗，新指南均对SGLT-2抑制剂做出了优先于其他各类药物的推荐（2a级推荐），而对ARNI、ACEI、ARB、MRA与β受体阻滞剂的推荐级别均为2b，意味着SGLT-2抑制剂被视为此类患者的最佳治疗药物。

新指南对于HFimpEF患者的治疗建议主要强调了长期坚持指南推荐的最佳药物治疗的重要性，以期保持病情稳定、减少不良事件的发生。

此外，基于VICTORIA研究结果，新指南推荐维立西呱用于在最佳药物治疗基础上高风险的HFrEF患者和心衰加重的患者，以降低心血管死亡和心衰住院的发生风险。该药于去年1月份与7月份分别被美国与欧洲批准用于HFrEF患者。

与上版指南相比较，新指南更加强调在慢性心衰治疗过程中的动态评估，并根据患者病情演变调整治疗策略，这也正是提出HFimpEF分类的目的之一。

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