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目前，我国心血管疾病的发病率、死亡率仍然呈现上升趋势，动脉粥样硬化是冠心病、卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要病理学基础，而血脂异常与动脉粥样硬化息息相关。因此，对于ASCVD患者，血脂管理至关重要。
近日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，来自首都医科大学附属北京友谊医院的赵树梅教授就“常见慢性心血管疾病患者的血脂管理”进行了讲解。
常见心血管疾病与血脂
目前，我国心血管疾病的患病率高、死亡率高、危害性大。《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，心血管病死亡是我国城乡居民总死亡的首要原因，并且我国心血管病患病率、死亡率仍处于持续上升阶段。据推算，心血管病现患人数为3.30亿。其中，ASCVD人群日益庞大，是血脂干预获益的最主要人群。
2013年ASCVD第一次出现在《ACC/AHA血脂管理指南》的标题中，这凸显了血脂与ASCVD的关系，强调血脂管理在ASCVD治疗中的作用。指南定义的临床确诊ASCVD为：
➤急性冠脉综合征（ACS）；
➤心肌梗死病史；
➤稳定或不稳定心绞痛；
➤冠状动脉血管重建术；
➤动脉粥样硬化源性的卒中或一过性脑缺血发作（TIA）；
➤外周动脉疾病或血管重建术。
在此后一系列的血脂指南中，ASCVD反复出现，如表1所示。值得注意的是，《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》对ASCVD的定义进行了更新，增加了影像学诊断标准。
表1 血脂指南中的ASCVD
血脂管理可通过逆转或延缓动脉粥样硬化，改变ASCVD的病程或临床结局。荟萃分析显示，当LDL-C水平降低至70 mmol/L以下时，动脉粥样斑块变便开始逆转。另一项纳入49项试验的荟萃分析显示，LDL-C水平降低1 mmol/L，MACCE的相对风险下降23%。
图1 降脂治疗的临床获益
血脂管理之危险分层及目标值
心血管疾病危险分层是降脂目标值的依据。《2016年中国成人血脂异常防治指南》给出了ASCVD总体发病危险评估流程，如图2所示。
图2 ASCVD风险评估流程图
2019年中国胆固醇教育计划（CCEP），将高危以上的患者分为超高危和极高危，如表2所示。
表2 2019 CCEP心血管危险分层
在确定危险分层后，可基于不同风险制定不同的目标值。《2016中国成人血脂异常防治指南》推荐了LDL-C治疗的目标值：
➤极高危＜1.8mmol/L（70 mg/dL）；
➤高危<2.6mmol/L（100 mg/dL）；
➤中危<3.4mmol/L（130 mg/dL）；
➤低危<3.4mmol/L（130 mg/dL）。
随后，指南推荐的目标值日渐下行，并进入1.4 mmol/L的时代。
图3 不同指南推荐的LDL-C治疗目标值
图4 2019 ESC/EAS血脂指南：LDL-C目标大幅下移，开启LDL-C1.4时代
血脂管理的策略
1.生活方式干预
➤国内外指南均强调，健康的生活方式是防治动脉粥样硬化及相关心血管疾病的重要措施；
➤饮食和运动干预，可降低血胆固醇7%-15%，下降幅度与原有基线生活方式有关；
➤无论是否进行药物治疗，健康的生活方式均为血脂干预、动脉粥样硬化防治的基本措施。
《2016中国成人血脂防治指南》中给出了生活方式干预的一些要求，如表3所示。
表3 生活方式改变的基本要素
2.药物治疗方案
《2019年CCEP调脂治疗降低心血管事件专家建议》推荐：
➤极高危患者的降脂目标为LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dL）或降幅≥50%；超高危患者的降脂目标为LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dL）或降幅≥50%；
➤对于LDL-C基线值较高的患者可直接启动他汀类药物与
➤如果使用他汀类联合依折麦布治疗，LDL-C仍≥1.4 mmol/L（55mg/dL），则建议加用PCSK9抑制剂；
➤对于采用联合治疗仍不能达标的患者，要求LDL-C较基线值降低>50%。
《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》同样推荐血脂异常患者进行联合治疗，如表4所示。与2016年指南相比，联合治疗的证据和推荐级别进一步提高。
表4 《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》的降脂治疗推荐
图5 药物种类及作用机制
依折麦布与他汀的应用机制互补。两者联合治疗可显著降低LDL-C。依折麦布/他汀联合治疗可显著降低ACS患者的LDL-C水平，“硬”终点事件亦明显下降。
PCSK9i可显著降低近期ACS患者的MACE和全因死亡风险。ACS急性期使用PCSK9i可使LDL-C快速达标，且与他汀联用的安全性良好。
结语
➤ASCVD患者是血脂管理的高危人群，也是主要的获益人群；
➤血脂管理应遵循生活方式干预+药物联合治疗的模式；
➤后他汀时代，依折麦布和PCSK9i是联合降脂治疗的选择，机制互补，强化降脂获益。
专题报道>>>第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）
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