近年来，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）治疗药物日益丰富，而射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗一直缺乏有效手段。北京时间8月27日晚，SGLT2抑制剂恩格列净治疗HFpEF的大型临床试验EMPEROR-Preserved结果于2021 ESC年会上重磅发布，并同步在线发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。

数据显示，不论是否患糖尿病，与安慰剂相比恩格列净显著降低HFpEF患者的心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点风险达21%，NNT为31。这是一个“具有临床意义的差异”，让恩格列净成为首个被大型RCT证实的可有效降低HFpEF患者心血管死亡/心衰住院风险的药物。

Stefan Anker博士报告主要研究结果

研究设计

EMPEROR-Preserved是一项随机、平行组、双盲、安慰剂对照3期试验，在23个国家和地区的622个中心纳入5988例射血分数>40%、NYHA II-IV级的心力衰竭患者，纳入标准还包括eGFR≥20 mL/min/1.73m²，患者有结构性心脏病或在过去1年内有心衰住院史；随机分为两组，分别在常规治疗的基础上联用恩格列净（10mg qd）或安慰剂。

图1 EMPEROR-Preserved试验设计

主要终点是由心血管死亡或心力衰竭住院组成的复合结局。

研究结果

患者平均年龄72岁，45%为女性，平均LVEF为54%，49%合并糖尿病。80%的患者接受了ACEI或ARB治疗，超过80%的患者使用了β受体阻滞剂，大约1/3的患者使用了盐皮质激素受体拮抗剂。

在中位随访26.2个月期间，恩格列净组2997例患者中的415例（13.8%）和安慰剂组2991例患者中的511例（17.1%）发生了主要结局事件，风险比为0.79（95%CI 0.69~0.90；P<0.001）。

图2 主要终点结果

恩格列净的作用在伴或不伴糖尿病的患者中是一致的，并且在由LVEF和性别定义的亚组中也是一致的。

表1 主要终点中的单一终点比较

这一效应主要与恩格列净组心力衰竭住院风险较低相关。恩格列净组心力衰竭住院的总数（首次和再次住院）少于安慰剂组：恩格列净组407例，安慰剂组541例，风险比0.73（95%CI 0.61~0.88；P<0.001）。恩格列净组的心血管死亡减少了9%（HR 0.91；95%CI 0.76~1.09）；各组之间的全因死亡率没有差异（HR 1；95%CI 0.87-1.15）。

图3 第一次要终点心衰住院总数比较结果

随着时间的推移，恩格列净与安慰剂相比肾功能的下降速度也较慢，每年下降减少1.36 mL/min/1.73m²（P<0.0001）。恩格列净的总体安全性良好，与既往的使用经验一致。

研究结论和意义

在射血分数保留的心衰患者中，不论是否患糖尿病，恩格列净均可降低心血管死亡或心衰住院的复合终点风险。本研究具有里程碑意义，让恩格列净成为首个治疗全阶段心衰的药物，无论患者射血分数如何。

图4 研究数据总结

加拿大心力衰竭协会前任主席、Manitoba大学的Shelley Zieroth教授评价道，这是心力衰竭管理的历史性的一天，我已经为HFpEF的阳性试验等了15年。EMPEROR-Preserved试验是第一个在症状性HFpEF患者中达到其主要终点的试验，这值得庆祝。

在讨论中有专家表示，心衰住院的减少是绝对有益的，减少心衰住院的治疗非常重要。因为这是一个巨大的负担，特别是对于65岁以上的患者，并且在医保支出中心衰住院费用实际上占了心衰护理可归因费用的大部分。这一结果将会改变临床实践，它为我们提供了更新HFpEF指南的证据。

在DELIVER试验中，达格列净是否可以重复恩格列净在射血分数保留的心衰患者中的成功值得我们期待。该试验仍在进行中，拟纳入6000名患者，预计在2022年获得结果。

文献索引：Stefan D. Anker, Javed Butler, Gerasimos Filippatos, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction.  N Engl J Med. August 27, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2107038.

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