慢性冠状动脉综合征（CCS）管理的一个重要方面是预防血栓事件。使用抗栓药物的主要问题是出血。注册数据和荟萃分析表明，与白人相比，东亚患者血栓形成风险较低，但出血风险较高。由于对出血的担忧，亚洲CCS患者抗栓药物使用不足。

近日，亚太心脏病学会（APSC）发布了《2020 APSC高危慢性冠状动脉综合征抗栓治疗共识建议》，为评估和管理CCS患者的出血和缺血风险提供指导，讨论了长期抗栓治疗选择，包括单抗、双抗和双通路抗栓方案。

降低PCI治疗后的血栓风险

可通过、心脏CT或其他可用的成像技术进行CCS诊断、评估负荷诱发的缺血程度以及疾病负担。

在可行的情况下，鼓励使用血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）进行影像引导以优化支架置入。如果可能，PCI手术应首选药物洗脱支架（DES）。

支架血栓形成是PCI术后的一个主要问题，有很多因素会增加这一风险。虽然患者因素可能难以改变，但在PCI期间采取特定的措施可以降低血栓形成和/或出血风险并改善患者预后。PCI术前使用IVUS和OCT可以更好地评估患者的病变，选择恰当的支架（直径和长度），并优化支架释放。最近的数据显示，与指导的支架置入术相比，IVUS指导的支架置入术可改善术后心血管结局。此外，DES的使用与更好的结局和更低的支架血栓形成风险相关。

评估血栓形成和出血风险

在制定抗栓治疗方案之前，应评估患者的出血和血栓形成风险。在评估出血和血栓风险时不应仅考虑性别。有数据显示，女性具有更高的血栓形成和出血风险，可能与女性体型较小有关。然而，在亚洲人群中，这种性别差异是否存在还有待证实。本共识建议在评估出血和血栓形成风险时不考虑性别。

1. 出血风险评估

ARC-HBR和HAS-BLED评分尚未在亚洲人群中得到验证，也未进行广泛验证。年龄-出血-器官功能障碍（ABO）算法可以用来识别出血风险高危患者。仅高龄不足以判定亚太地区CCS患者出血风险高。在评估出血风险时，水平<9 g/dl（<5.6 mmol/l）应作为亚洲患者的指征。ABO采用二元方法，其中任何单一因素存在都提示患者出血风险过高，存在多种因素表明患者出血风险更高。

表1 高出血风险ABO算法

2. 血栓风险评估

冠脉-血管-疾病（CVD）算法可用于确定CCS患者是否具有高血栓形成风险。CVD采用二元方法，任何单一因素都提示CCS患者血栓形成风险很高，存在多种因素表明患者血栓形成的风险更高。其中，既往冠脉事件包括、血运重建等。

表2 高血栓风险CVD算法

*左主干PCI、分叉PCI、多支血管PCI、3个以上支架。

†由CT心脏血管造影记录，功能负荷试验中严重缺血，既往PCI、CABG。

‡跛行或既往外周动脉手术，>50%，肠系膜动脉疾病，肾动脉狭窄。 

§由引起的或短暂性发作（TIA）。

CCS抗栓治疗选择

抗栓药物包括抗血小板药和口服抗凝药，其中抗板药阿司匹林和P2Y12抑制剂（氯吡格雷、和普拉格雷）在CCS患者抗栓治疗中应用广泛。综合循证证据、药物经济学以及可及性等，共识将阿司匹林作为亚太地区长期抗栓治疗的首选抗板药物。

对于缺血风险低或出血风险高的亚洲CCS患者，推荐单药抗血小板治疗（SAPT）。建议使用阿司匹林进行长期抗栓治疗，以降低未来发生心血管事件的风险。如果不能使用阿司匹林，例如患者不能耐受阿司匹林，可选择氯吡格雷。

对于没有高出血风险特征的CCS患者，以及有复杂支架特征的PCI治疗患者，推荐延长双联抗血小板治疗（DAPT）时间。对于高血栓形成风险且无高出血风险的CCS患者，以及有残余多血管冠脉疾病、多血管床疾病、既往卒中或既往心梗患者，推荐给予双通路抑制治疗（DPI，阿司匹林+利伐沙班）。

文献索引：Jack Wei Chieh Tan, Derek P Chew , David Brieger, et al. 2020 Asian Pacific Society of Cardiology Consensus Recommendations on Antithrombotic Management for High-risk Chronic Coronary Syndrome. Eur Cardiol. 2021 Jun 18; 16: e26.

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