伊伐布雷定是窦房结If电流选择特异性抑制剂，具有减慢心率的作用，对心肌收缩力和心脏传导无明显影响。伊伐布雷定在不同疾病中如何应用呢？近日发表的《伊伐布雷定临床与药学实践专家共识》详述了其应用依据、启用时机、用法用量、药物相互作用、不良反应识别和应对措施等内容。

伊伐布雷定的适应证和禁忌证

伊伐布雷定具有以下药理学特性：①频率依赖性：基础心率越高，其降低心率幅度越大；②剂量依赖性：每天口服0.5～24mg时，心率下降幅度与血浆浓度呈线性关系；在更高剂量或心率偏低时，阻滞作用处于平台状态；③高度选择性：在低和中等剂量时，对其他离子通道无影响；但浓度过高时其选择性会丧失，对其他离子通道产生影响。

伊伐布雷定片最先于2005年由EMA批准了稳定性冠心病适应证，随后在2012年3月批准了慢性心衰的适应证。2015年4月，CFDA和FDA批准了伊伐布雷定用于慢性心衰的治疗适应证。2019年4月，FDA批准了儿童扩张型心肌病引起的稳定性心衰的适应证。

伊伐布雷定的禁忌证包括：

（1）对药品活性成分或者任何一种辅料过敏者禁止使用；

（2）禁止与强效和中效的CYP3A4抑制剂联用；

（3）孕妇、哺乳期妇女及未采取适当避孕措施的育龄妇女禁止使用；

（4）在确诊以下疾病的患者中禁止使用：心源性休克、急性心肌梗死（血流动力学不稳定期）、不稳定性心绞痛（血流动力学不稳定期）、急性心衰失代偿期、重度低血压（＜90/50ｍｍＨｇ）、重度肝功能不全、病态窦房结综合征、窦房传导阻滞以及三度房室传导阻滞；

（5）因含有乳糖，患有罕见的遗传性半乳糖不耐受症、原发性肠乳糖酶缺乏或葡萄糖－乳糖吸收不良的患者禁用。

伊伐布雷定的临床应用

1．心衰

（1）慢性心衰稳定期

共识推荐：ＮＹＨＡⅡ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，且合并以下情况之一：

①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分；②心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受，考虑使用伊伐布雷定。

（2）急性心衰血流动力学稳定后

共识推荐：对于急性心衰患者，经住院治疗血流动力学稳定后，当β受体阻滞剂暂时无法耐受，可考虑小剂量（2.5mg bid）起始使用伊伐布雷定，并根据患者心率、血压等调整伊伐布雷定的剂量。

同时，及时评估β受体阻滞剂的使用时机，最终达到两者合理的联合使用，可进一步改善心衰失代偿症状，降低再住院风险。

（3）心衰易损期

心衰住院患者出院后前3个月内死亡率和再入院率分别达15％和30％，这一出院后早期阶段被定义为“易损期”。在这一时期，慢性心衰患者仍然存在心功能差、伴随心衰相关症状以及药物使用未达标和心率控制不佳的问题。

共识推荐：心衰易损期患者，窦性心律且心率≥70次/分，及早联合伊伐布雷定有助于改善心衰患者左心室功能，改善心衰症状，降低心衰患者易损期内再住院风险，并且有利于这一时期内β受体阻滞剂剂量上调。

2．冠心病

（1）稳定性冠心病

共识推荐：对于慢性稳定性冠心病患者，在基础抗心绞痛药物使用基础上仍然存在心绞痛症状，窦性心律且心率＞60次/分，可考虑使用伊伐布雷定改善心肌缺血症状，改善患者生活质量。

（2）急性冠状动脉综合征

共识推荐：①对于急性冠状动脉综合征患者，窦性心律且心率≥70次/分，如存在β受体阻滞剂禁忌或不耐受，推荐使用伊伐布雷定控制心率；②对于β受体阻滞剂已达到靶剂量，但心率仍≥70次/分的急性冠状动脉综合征患者，可考虑联合伊伐布雷定治疗；③急性冠状动脉综合征行冠状动脉介入治疗的患者，如血流动力学状态稳定，可在术后12ｈ联合使用伊伐布雷定控制心率；如禁忌或不耐受β受体阻滞剂，可考虑单独使用伊伐布雷定治疗。

3．心律失常

（1）不适当窦性心动过速

不适当窦性心动过速是指当活动或精神紧张时，静息心率过度加快的反应，窦性心律且心率＞100次/分，而无其他导致心动过速的原因，是一种少见的特殊类型的窦性心动过速。

共识推荐：对于有症状的不适当窦性心动过速患者，应考虑伊伐布雷定单用或与β受体阻滞剂联用改善患者心动过速相关症状和生活质量。

（2）局灶性房性心动过速

共识推荐：符合局灶性房性心动过速诊断标准的患者，患者不愿意或条件不允许进行导管消融，导管消融治疗效果不理想，或者使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB等无法达到满意效果，可以考虑加用伊伐布雷定长期治疗。

（3）体位性心动过速综合征

共识推荐：确诊体位性心动过速综合征的患者，可考虑启用伊伐布雷定，或联合β受体阻滞剂使用，以控制心率，改善心动过速相关症状。

（4）心脏移植术后

共识推荐：对于心脏移植术后的患者，可考虑尽早小剂量启用伊伐布雷定，控制心率，根据心率调整伊伐布雷定剂量，改善患者心动过速相关症状，抑制心脏重构，改善心功能，提高患者术后生存率。

4．冠状动脉CTA检查前的心率预处理

心率过快是影响CTA检查成功率和图像质量的主要因素之一。

共识推荐：拟行冠状动脉CTA检查的患者，如心室率未达到CT仪所要求的检查心率，可考虑单独使用伊伐布雷定，或者联合β受体阻滞剂控制心室率。推荐伊伐布雷定5mg bid提前一天预处理，或7.5mg bid当日预处理。

伊伐布雷定的用法及注意事项

1．用法用量

口服伊伐布雷定推荐起始剂量为5mg bid。和食物同服能使药物血浆暴露增加20％～30％，因此建议在早、晚进餐时服用。

维持剂量应根据患者静息心率调整：①静息心率持续高于60次/分，剂量增加至7.5mg bid；②心率控制在50～60次/分，维持5mg bid；③心率＜50次/分，或出现心动过缓症状，剂量减少至2.5mg bid。

老年心血管疾病患者往往同时服用多种药物，应考虑可能有药物相互作用问题，因此应以较低的起始剂量（2.5mg bid）开始给药，必要时调整剂量。

2．药物漏服和过量的处理

如果漏服或吐药，不需要补服，下次服药时按时按量服用。

当过量服用伊伐布雷定后，首先停药，如发生严重和长时间的心动过缓、出现晕倒或呼吸困难等严重症状时，应立即就医；对于血流动力学耐受性差的心动过缓患者，对症治疗可以考虑包括静脉注射阿托品、β受体激动剂如异丙肾上腺素；如有必要，可进行临时性的心脏电起搏。

3．特殊人群用药注意事项

（1）肾功能不全患者

肾功能不全且肌酐清除率＞15ml/min的患者无需调整剂量；肌酐清除率＜15ml/min的患者临床应用经验有限，建议此类人群谨慎使用伊伐布雷定。血液透析和腹膜透析均不会清除伊伐布雷定，根据患者的心率情况，2.5～7.5mg bid治疗，同时严密监测心率，及时调整剂量。

（2）肝功能不全患者

轻度肝功能不全患者无需调整剂量；中度肝功能不全患者无需调整剂量或降低剂量，同时严密监测肝功能；重度肝功能不全患者禁用伊伐布雷定。

（3）孕妇及哺乳期妇女

育龄妇女在治疗过程中应采取适当的避孕措施，孕妇、哺乳期妇女禁用，需使用伊伐布雷定治疗的妇女应停止哺乳，选择适合的哺育方式。

4．药物不良反应的识别与应对

最常见的不良反应为闪光现象和心动过缓，为剂量依赖性，其与伊伐布雷定的药理作用有关。

表1 伊伐布雷定常见不良反应及其应对措施建议

文献索引：伊伐布雷定临床与药学实践专家共识. 临床心血管病杂志. 2021; 37(5): 385-397.

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