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室性早搏是指在规则心脏节律的基础上，异位起搏点发放冲动而提前发生的心脏搏动。大部分人群会发生室早。虽然多数室早预后较好，但并非所有室早都是良性，有些危险度比较高，存在发生不良心脏事件的危险。该如何分辨哪些是“坏”室早？又该如何进行治疗呢？近日，在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）虚拟会议上，来自浙江省人民医院心内科的屈百鸣教授进行了题为“室性早搏危险分层及治疗选择”的精彩讲座，对此进行了解答。
室性早搏的临床表现及危险分层
1.临床表现
➤大部分患者无症状，预后良好；
➤部分患者有
➤少数患者的心脏扩大，心功能受损；
➤极少数患者可能发生猝死。
2.危险分层
室早的危险分层主要在于引起早搏的原因，而不在于早搏本身。下图中室早患者的风险由上到下依次减低。
室早的专家建议和推荐
近年来，国内外发布了多部室早相关的指南/共识，包括《2006 ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和猝死预防指南》、《2006 ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和猝死预防指南》、《2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》、《2016室性心律失常中国专家共识》、《2019 EHRA/HFA/HRS/APHRS/CASSA/LAHRS无症状心律失常处理专家共识》及《2020室性心律失常中国专家共识》……然而，大部分指南对如何进行患者分层等描述的比较含糊，相比之下，《2020室性心律失常中国专家共识》对室早进行了比较详细的介绍。
1.室早预后不良的危险因素
➤合并结构性心脏病或
➤短联律间期室早（R-on-T）；
➤非流出道起源室早；
➤室早QRS波时限过宽；
➤室早24h＞2000次；
➤复杂室早/非持续性室速；
➤插入性室早；
➤多种室早形态；
➤运动时室早增多。
2. 室早诊治的专家建议和推荐
3.室早的诊治流程
室早患者需要做哪些相关检查？
1.
心电图和动态心电图能确定室早的形态及定位，有助于病因分析：
➤急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）的诊断与心肌缺血分析；
➤先天性心电异常的分析，其特征性心电图改变如下：
•长QT综合症、短QT综合症、Brugada综合症，
•致心律失常性右室心肌病、
•器质性心脏病：心脏肥大、束支阻滞、心肌缺血，
• QRS、ST-T、QTc，
•电解质异常等情况。
2.
超声心动图可观察患者有无心肌肥厚、有无心脏扩张及其他结构异常等，有利于判断疾病的本质及预后。
3.MRI
心脏核磁共振（MRI）可以观察心脏细微的结构改变，观察心脏的收缩功能。对于超声心电图不能精准评估的左室或右室功能和/或结构性改变，可通过MRI进行检测。
4.生化检测
➤生化：有无高血脂、糖尿病等；
➤电解质：电解质紊乱时，患者可能为急性病变，即使早搏不多，同样很危险；
➤心肌标志物：提示心肌损伤；
➤其他：基因（遗传相关）等检测。
心电图实例
1.病例1：Tdp先兆的预警心电图
83岁女性，因肺炎接受
下图为Tdp发作前1h的心电图，T波倒置，QT间期显著延长（伴大T波时的QTc=730ms），室性早搏（星号所示）和T波电交替（垂直箭头所示）。如果能及时识别这些Tdp发生前的预警心电图特征，并停用致Tdp药物及注射镁剂，可能会预防其后的
2.病例2
68岁女性，因持续性房颤1月行复律治疗，
➤第1条记录：房颤转复过程中，QT间期明显延长680ms，可见室早；
➤第2条记录：早搏落在T波上出现Tdp，自行中止；
➤第3条记录：再次发生Tdp蜕化为室颤（伴阿斯发作），立即予150J直流电复律，
3.病例3
10岁女童，运动后头晕、乏力、
室早的治疗选择
➤猝死高风险：纠治病因（病因难以纠治的，可植入ICD，进行消融治疗，或者心脏移植）；
➤室早心肌病：消融或药物治疗；
➤有症状室早：安慰、消融或药物治疗；
➤无症状室早：解释和安慰。
专题报道>>>第31届长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）
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