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既往，冠脉旁路移植术（CABG）是左主干病变的标准治疗；而随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展和支架的改进，治疗策略逐渐发生了变革。2015 ACC年会上公布的PRECOMBAT研究5年随访结果显示，对于无保护左主干冠脉狭窄患者，PCI疗效不劣于CABG，二者主要心血管不良事件（MACE）发生率相当。今年，PRECOMBAT研究已完成10年随访，其结果于美国中部时间3月30日上午，在第69届美国心脏病学会科学年会/2020年世界心脏病学大会（ACC.20/WCC Virtual）上公布，并同期发布在Circulation上。
PRECOMBAT研究时间线
PRECOMBAT研究是一项随机平行对照研究，纳入了来自韩国的600例年龄≥18岁的无保护左主干冠脉狭窄患者，平均年龄62岁，女性占24%，左主干狭窄≥50%，平均射血分数61%。随机分配到PCI组（接受
1年时，PCI组和CABG组MACCE发生率分别为8.7%和6.7%（非劣效性P=0.01）；2年时，两组分别为12.2%和8.1%（p=0.12）；5年时，两组分别为17.5%和14.3%（p=0.26）。
图1 随访2年和5年时的主要终点
2年时，PCI组和CABG组死亡率分别为2.4%和3.4%（p=0.45），心梗发生率分别为1.7%和1.0%（p=0.49），卒中发生率分别为0.4%和0.7%（p=0.56），缺血驱动的靶血管血运重建率分别为9.0%和4.2%（p=0.02）。
5年时，PCI组和CABG组死亡率分别为5.7%和7.9%（p=0.32），心梗发生率分别为2.0%和1.7%（p = 0.76），卒中发生率分别为0.7%和0.7%（p = 0.99），缺血驱动的靶血管血运重建率分别为11.4%和5.5%（p= 0.012）。
10年随访结果公布，PCI和CABG依然旗鼓相当
10年随访结果显示，PCI组和CABG组MACCE发生率分别为29.8％和24.7％（HR, 1.25；95％CI: 0.93-1.69; P=0.14）。死亡、心梗或卒中的复合事件发生率（18.2% vs 17.5％; HR，1.00; 95％CI: 0.70-1.44; P=0.98）和全因死亡率（14.5％ vs 13.8％; HR，1.13； 95％CI: 0.75-1.70; P=0.57）在PCI组和CABG组间无显著差异。PCI术后缺血驱动的靶血管血运重建率比CABG术后更多见（16.1％ vs 8.0％；HR, 1.98; 95％CI: 1.21-3.21; P=0.006）。
图2 随访10年的主要终点
图3 随访10年时死亡、心梗或卒中的复合事件发生率
图4 随访10年时的全因死亡率
图5 随访10年时术后缺血驱动的靶血管血运重建率
PRECOMBAT研究长达10年的随访结果提示，PCI与CABG治疗无保护左主干冠脉狭窄患者的MACCE发生率无显著差异。除了靶血管血运重建外，死亡、心梗或卒中复合事件发生率和全因死亡率均相似。
值得注意的是，参加PRECOMBAT试验的患者接受的都是“第一代”药物涂层支架的治疗。研究者认为，目前使用的“第二代”支架比PRECOMBAT研究中使用的支架更安全，更有效。因此，还需要额外的研究来评估10年或以上的支架结局。
PCI还是CABG？争议仍将继续
2018 ESC血运重建指南对解剖复杂性较低（SYNTAX评分<22）的左主干冠状动脉疾病（LMCAD）患者选择PCI和CABG提供了相同水平的建议（I A）。但是，对于严重复杂性的左主干病变患者，则认为CABG优于PCI（I A与III B）。
NOBLE和EXCEL两项研究在LMCAD患者中比较了PCI和CABG，得出了矛盾的结论。NOBLE研究结果推论出在LMCAD治疗中，CABG优于PCI；但EXCEL研究则表明，在治疗低或中度解剖复杂性（SYNTAX评分＜32）LMCAD患者时，与CABG相比，PCI是非劣效的。两项研究均在PCI组中使用了新一代药物洗脱支架。
这两项试验结果的发表使争论更加激烈，而且两项研究中的多项数据也显示了很多不一致，比如在全因死亡率方面，EXCEL研究显示PCI较高，但在NOBLE研究中则是两组相似。而PRECOMBAT研究10年随访结果的公布，也无法平息这一争论，相信有关PCI与CABG治疗左主干冠脉疾病优劣性的争议仍将继续。
参考来源：
1. Park DW, Park SJ et al. Ten-Year Outcomes After Drug-Eluting Stents versus Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Coronary Disease: Extended Follow-Up of the PRECOMBAT trial. Circulation 2020, March 30th, online.
2. Nicole Napoli. 10-Year Data Show Cardiac Stenting Equal to CABG in Preventing Events: People receiving a stent are more likely to need a repeat procedure to open the blocked artery. ACC.20/WCC media center. March 30, 2020.
3. Fernando Alfonso, Adnan Kastrati. 10-Year Follow-up of Left Main Coronary Artery Revascularization: Still Equipoise Between Percutaneous Interventions and Surgery? Circulation. March 30, 2020.
会议专题链接：第69届美国心脏病学会科学年会（ACC 2020）
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